Dentro de la conducta humana, existen muchos tipos de amor: sexual, parental, filial, fraternal y narcisista. El estar enamorado, implica el deseo de mantener una relación íntima con el objeto amado.

El desarrollo de la sexualidad y el desarrollo de la capacidad de amar tiene efectos recíprocos. La persona que es capaz de dar y recibir, amor, posee la capacidad de desarrollar relaciones íntimas genuinas con otras personas. En este dar y recibir, las relaciones sexuales son un componente esencial dentro de las parejas. La sexualidad del individuo esta conectada con otras características personales como la propia biología y el sentido de identidad.

Hay teorías que postulan la importancia de proteger la adecuada satisfacción de las necesidades sexuales como medio de equilibrio personal y social. Se sostiene que es saludable mantener relaciones sexuales gratificantes. El placer sexual es deseado y buscado como complemento indispensable en la vida de pareja. En ocasiones, el mal funcionamiento sexo-genital y coital en una pareja matrimonial puede llevar a la ruptura de la misma.

La actividad sexual se ha incorporado como algo rutinario en la vida del matrimonio y la búsqueda del placer sexual es tan importante como el tener un sustento económico, criar hijos o progresar en la vida. En la actualidad, este placer sexual es requisito, tanto para la mujer, como para el hombre.

Un matrimonio con erotismo, una sexualidad plena y placentera incorporada, son una aspiración de las nuevas generaciones.

Actualmente la concepción del coito como un elemento meramente reproductivo se ha cambiado por un elemento de comunicación, unión y placer.

Dentro de las áreas de conducta humana, el comportamiento y la actividad sexual son difíciles para establecer el límite entre lo normal y lo anormal o patológico. Los criterios varían de una cultura a otra, en distintas sociedades, en cada religión y en cada momento temporal.

La anormalidad estaría relacionada con una conducta sexual:

• destructiva para uno mismo o para los demás,

• no dirigida hacia un compañero,

• que excluye la estimulación de los órganos sexuales primarios,

• asociada inadecuadamente a sentimientos de culpa y ansiedad,

• de naturaleza compulsiva.

El sexo fuera del matrimonio, la masturbación, y diferentes formas de estimulación sexual que implican otros órganos aparte de los sexuales primarios, se contemplarían dentro de los límites de la normalidad.

Para clasificar los trastornos de la sexualidad, el DSM IV (Cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana) los concentra en tres grupos:

A) Disfunciones Sexuales: se relacionan con trastornos en una fase particular de la respuesta sexual. La función sexual puede verse afectada por factores estresantes, factores emocionales, o por la ignorancia sobre la función sexual y la fisiología. La disfunción puede ser de toda la vida o puede adquirirse en un momento dado. Dentro de este grupo se encuentran:

• Trastornos del deseo

• Trastornos de la excitación sexual

• Trastornos del orgasmo

• Trastornos sexuales por dolor

B) Parafilias: son trastornos caracterizados por fantasías sexuales muy específicas, así como necesidades y prácticas sexuales repetitivas, que causan un intenso malestar a la persona. La fantasía sexual específica es el elemento patológico. Las parafilias son conductas que excluyen o dañan a otros, y que alteran el potencial para la unión entre dos personas. Entre las mismas se presentan:

• Exhibicionismo (necesidad de exponer los propios genitales)

• Fetichismo (se consigue la excitación sexual mediante objetos)

• Froteurismo (frotamiento de los órganos sexuales primarios masculinos contra alguna parte del cuerpo femenino)

• Fedofilia (fantasías sexuales y comportamientos excitantes que implican la actividad sexual con niños menores de 13 años)

• Masoquismo sexual (se consigue la actividad sexual mediante comportamientos reales en los cuales se es humillado, pegado o atado)

• Sadismo sexual (fantasías sexuales excitantes y comportamientos que implican actos reales en donde el sufrimiento psicológico o físico de otra persona resulta sexualmente excitante)

• Voyeurismo (actos que implican observar a otras personas que están desnudas o teniendo relaciones sexuales)

• Fetichismo transvertista (necesidad de vestirse con ropa de mujer para conseguir excitarse sexualmente)

C) Trastorno de la identidad sexual: se relaciona con el sentimiento persistente de malestar que una persona experimenta con su sexo biológico y su rol sexual.

Disfunciones Sexuales

Trastorno del deseo sexual

La fase de deseo sexual se caracteriza por las fantasías sexuales y por el deseo de iniciar una actividad sexual. La alteración en esta fase puede llevar a dos trastornos: deseo sexual hipoactivo y el trastorno por aversión al sexo.

El deseo sexual hipoactivo se caracteriza por ausencia de fantasías sexuales o de no llevar a cabo la actividad sexual. Generalmente estas personas no llevan a cabo una actividad sexual o la llevan a cabo con disconformidad, cuando su pareja así lo decide. Muchas veces esta disminución del deseo por el sexo está asociada a problemas de excitación sexual o dificultades para llegar al orgasmo.

La aparición del deseo sexual se relaciona con varios factores, como por ejemplo, el impulso biológico, una autoestima adecuada, experiencias previas agradables, disponibilidad de un compañero apropiado y una buena relación con éste. En la medida en que alguno de estos factores no se presenten, el deseo sexual puede inhibirse.

Se estima que el 40% de la población general presenta un deseo sexual hipoactivo, siendo este más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

Con respecto al trastorno por aversión al sexo, se reconoce por un sentimiento de repugnancia o rechazo del contacto sexual genital con la pareja.

Generalmente el individuo sufre ansiedad, miedo, o aversión a la hora de intentar una relación sexual. Algunos individuos pueden presentar repulsión por todos los estímulos de tipo sexual, incluso besos y contactos superficiales.

Trastorno de la excitación sexual

La fase de excitación consiste en la sensación subjetiva de placer sexual que se acompaña de cambios fisiológicos. Los trastornos se dividen en: trastorno de la excitación sexual en la mujer y trastorno de la erección en el hombre.

El trastorno de la excitación sexual en la mujer consiste en la incapacidad de conseguir o mantener una respuesta de lubricación hasta el final de la actividad sexual. La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestión pelviana, en una lubricación y dilatación vaginal, y en una tumefacción de los genitales externos. En relación a este trastorno se asocian muchos factores psicológicos como, ansiedad, culpa y miedo.

El trastorno de la erección en el hombre es una incapacidad recurrente de mantener u obtener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. El trastorno de la erección adquirido se presenta en un 42,27% de todos los hombres. La incidencia de la impotencia se incrementa con la edad. Los datos estadísticos indican que entre los adultos jóvenes, un 8% de la población esta afectada por este trastorno. Las causas de este trastorno pueden ser orgánicas, psicológicas o una combinación de ambas.

Para el tratamiento de la disfunción sexual eréctil, existe una nueva droga, sildenafil (más conocida como Viagra), cuya administración se realiza por vía oral. Su efecto se obtiene aproximadamente una hora después de su administración mediante el mejoramiento de la relajación de los músculos cavernoso, debido a la inhibición de la fosfodiesterasa de tipo 5.

Las dósis orales habituales, administradas en adultos sanos, son rápidamente absorbidas y las concentraciones plasmáticas alcanzan a las 0.5 a 2 horas su pico máximo con un tiempo máximo de una hora. Por lo tanto, la dosis habitualmente recomendado es 50 mg una hora antes de involucrarse en la actividad sexual.

La única contraindicación absoluta esta dada en los pacientes que están usando dadores de NO o nitratos debido a que el sildenafil potencia la acción hipotensora de éste tipo de drogas. Pacientes que están expuestos a éste tipo de medicación por problemas coronarios, debería contraindicarse. Debe mencionarse que el uso de concomitante con bloqueantes del Ca no es una contraindicación, pero debe hacerse bajo estricto control cardiológico. A su vez debido a razones obvias, está contraindicada con el uso excesivo de alcohol, y además no tiene experiencia en pacientes que sean farmacodependientes.

Trastornos del orgasmo

La fase del orgasmo consiste en un punto de máximo placer, con la liberación de la tensión sexual y la contracción rítmica de los músculos del perineo y de los órganos reproductores. Los trastornos se dividen en: disfunción orgásmica femenina, disfunción orgásmica masculina y eyaculación precoz.

La disfunción sexual femenina se caracteriza por ausencia o retraso recurrente del orgasmo en la mujer luego de una fase de excitación sexual normal. Es la incapacidad de conseguir un orgasmo, ya sea a través del coito o a través de la masturbación. Se relacionan con este trastorno, factores psicológicos como miedo al embarazo, rechazo hacia el compañero sexual y sentimientos de culpa referente a los impulsos sexuales. Se estima que este trastorno aparece en el de 30 % de la población.

La disfunción orgásmica masculina posee una característica esencial que es la ausencia o retraso recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. La disfunción orgásmica de toda la vida se relaciona con una psicopatología grave, mientras que si es adquirida se podría relacionar con dificultades interpersonales. Los datos estadísticos indican que un 7,22% de la población esta afectada por este trastorno.

En relación a la eyaculación precoz, el hombre consigue el orgasmo y eyacula antes de lo que desearía. El sujeto consigue la eyaculación en respuesta a una estimulación mínima, al poco tiempo que se inició la penetración o antes que la persona lo desee. La dificultad en el control de la eyaculación puede estar vinculado con ansiedades relacionadas con el acto sexual, con miedos inconsistentes a la vagina o problemas interpersonales. Los estudios estadísticos indican que un 35%-40% de los hombres tratados por disfunciones sexuales padecen eyaculación precoz como trastorno principal.

Un consejo útil para hombres con este trastorno se relaciona con el método de la reorientación de la atención. Más que centrar su atención en temas no sexuales, se le recomienda que se concentre por ejemplo en qué siente cuando cambia de posición o de ritmo, qué tipo de sensaciones percibe y cómo varían al cabo de un rato. Mediante esta reorientación de la atención, el sujeto logra experimentar un mayor placer, consiguiendo retrasar la eyaculación.

También pueden ser útil algunos consejos sobre relajación y la capacidad de controlar el ritmo respiratorio. La musculatura tensa parece que provoca con mayor rapidez la eyaculación, mientras que el estar relajado y el hacer respiraciones lentas y profundas retrasan esta probabilidad.

Habitualmente el hombre que tiene un problema de eyaculación precoz evita el contacto con su pareja, la cual también lo evita debido a anteriores frustraciones. Por eso, incrementar la frecuencia del contacto sexual, llegando al orgasmo y a la eyaculación, es lo que se recomienda. Sucede que cuando se deciden a mantener un contacto, el sujeto se encuentra tan excitado que cualquier caricia, por superficial que sea, es suficiente para producir la eyaculación. Esto es lo que no tiene que pasar si desea incrementar sus sensaciones placenteras sin una eyaculación inmediata.

Trastornos sexuales por dolor

Estos trastornos se dividen en: dispareunia y vaginismo.

La dispareunia es un dolor genital antes, durante o después el coito. Esta alteración aparece tanto en el hombre como en la mujer, pero es más frecuente en las mujeres. El dolor es real, convirtiendo el coito en algo desagradable. Muchas veces, ante la anticipación de dolor se intenta evitar la actividad sexual. Se estima que el 14% de la población padece este trastorno.

En cambio, el vaginismo consiste en una contracción muscular involuntaria del tercio externo de la vagina que impide la inserción del pene y el coito. Las causas pueden ser varias como, experiencias sexuales desagradables (violación), problemas en la pareja o educación religiosa muy estricta. A partir de los datos estadísticos, se observó que un 14%

de la población presenta este trastorno.

Tratamiento

La Terapia sexual en pareja tiene como objeto la unidad conyugal odiada. No se acepta que hay una parte enferma en un miembro de la pareja. Ambos cónyuges están implicados en los problemas sexuales que sufren y deben participar en el programa terapéutico.

Muchas veces este problema sexual refleja otras áreas de desacuerdo o desequilibrio en la pareja. Se trata la relación conyugal en su conjunto, utilizando siempre una actitud educativa. Se sugieren actividades sexuales específicas, y éstas son puestas en práctica por la pareja en la intimidad. El terapeuta intenta reflejar la situación tal como él la ve.

En ocasiones una visión objetiva de la relación presentada por el terapeuta, corrige el punto de vista distorsionado sostenido por cada miembro de la pareja. La nueva perspectiva puede interrumpir el círculo vicioso de la relación y mejorar la comunicación. Los problemas sexuales muchas veces implican una información deficitaria, ideas erróneas sobre el sexo y miedo a la ejecución.

En todo momento se potencia la comunicación fluida entre los integrantes de la pareja y la expresión de las necesidades mutuas. Gradualmente, la pareja va ganando confianza, aprendiendo a comunicarse verbal y sexualmente.

La terapia sexual en pareja es más efectiva cuando existen disfunciones sexuales que no están asociados a otros trastornos psicopatológicos.

Otro tipo de terapia es la conductual, que se basa en el supuesto de que la disfunción sexual es una conducta aprendida. El terapeuta ve al paciente como si éste se sintiese temeroso ante la interacción sexual. Se lo alienta para que controle su ansiedad a través de un programa de desensibilización sistemática.

La terapia grupal proporciona un sistema de apoyo firme para un paciente que se siente avergonzado, ansioso o culpable de algún problema sexual concreto. Es el contexto ideal para desmembrar mitos sexuales, corregir ideas erróneas y ofrecer información adecuada sobre la anatomía sexual, fisiológica y variedades de conductas.

B) Parafilias

Exhibicionismo

La característica esencial consiste en la exposición de los propios genitales a una persona extraña. Con frecuencia el sujeto se masturba durante la exposición. Casi el 100% de los casos, las personas que se exhiben son hombres, y lo hacen ante mujeres. Estos sujetos necesitan la afirmación de su masculinidad, lo cual lo lleva a mostrar su pene, observando la reacción de la víctima (sorpresa, disgusto, susto). En la mayoría de los casos las esposas de estos individuos ocupan el lugar de la madre, a la cual estos sujetos estuvieron muy unidos en la infancia.

·         Fetichismo

La particularidad de esta alteración, radica en que el foco de excitación sexual se consigue mediante objetos no animados (fetiches). Generalmente son objetos que están íntimamente relacionados con el cuerpo humano. Entre lo objetos más comunes están, sostenes, medias, zapatos, botas o cualquier prenda de vestir. El individuo con este trastorno se masturba frecuentemente mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche; o bien puede pedir a su compañero sexual que se lo ponga durante las relaciones. Este trastorno es casi exclusivo de los hombres.

Froteurismo

Se caracteriza por el contacto o roce con una persona en contra de su voluntad, donde el sujeto frota su pene contra las nalgas u otra parte del cuerpo femenino para conseguir un orgasmo. Generalmente este comportamiento se produce en lugares donde hay mucha gente y resulta difícil escapar como por ejemplo, vehículos de transporte público. Con frecuencia estos sujetos son aislados, solitarios, y estas situaciones sean su única fuente de placer sexual.

Pedofilia

Implica una necesidad sexual intensa y recurrente o bien una excitación sexual hacia jóvenes de 13 años o menos. El individuo que posee este trastorno debe tener 16 años o más y ha de ser 5 años mayor que la víctima. La mayoría de estos contactos tiene que ver con caricias en los genitales o sexo oral, sin incluirse la penetración. El 95% de las personas que padecen este trastorno son heterosexuales, y un 50% ha consumido

grandes cantidades de alcohol en el momento de cometer este acto.

Masoquismo sexual

Las personas con esta parafilia presentan una preocupación recurrente por fantasías y necesidades sexuales que implican el acto de ser humillados, golpeados, o ser sometidos a cualquier actividad que les produzca sufrimiento. En algunos casos los sujetos solo experimentan placer sexual si son castigados y golpeados. Los actos masoquistas que se pueden realizar con una pareja suponen restricción de movimiento, vendajes en los ojos, paliza, latigazos, golpes, descargas eléctricas, pinchazos y humillaciones. Esta alteración es más común entre los hombres que entre las mujeres.

Sadismo sexual

La característica esencial de este trastorno se relaciona con actos reales en los que el sufrimiento físico o psicológico de las víctimas es sexualmente excitante. Es el sufrimiento de la víctima lo que produce la excitación sexual. Los individuos pueden llevar a cabo sus fantasías sexuales con una pareja que consiente el sufrimiento y el sentir dolor (masoquista), o con víctimas que no consienten. En los casos donde la víctima no consiente la actividad, el sujeto generalmente repite el sadismo sexual hasta que es detenido. Las actividades que se pueden involucrar son por ejemplo, inmovilizar a la víctima, darle una paliza, golpearla, azotarla, quemarla, violarla, torturarla, o incluso matarla.

Voyeurismo

Consiste en la preocupación recurrente por fantasías y actos que implican el observar, ocultamente, a personas por lo general desconocidas, cuando están desnudas o en plena actividad sexual. Este acto de mirar se realiza con el objetivo de conseguir la excitación sexual y por lo general no se busca ningún tipo de relación sexual con la persona observada. Durante o después de este acto, la persona suele masturbarse hasta el orgasmo. Es más común que esta alteración aparezca entre los hombres.

Fetichismo transvestista

En esta alteración la peculiaridad consiste en que un hombre tiene fantasías y necesidades sexuales de vestirse de mujer con el objeto de excitarse sexualmente, y como complemento de la masturbación o del coito. El transvestismo se observa generalmente en hombres.

Tratamiento

La terapia conductual muchas veces se utiliza para romper con el patrón parafílico aprendido. Estímulos nocivos como por ejemplo, malos olores se aparean con el impulso, el cual disminuye. Los estímulos pueden ser administrados por los pacientes cada vez que sienten que van siguiendo al impulso.

C) Trastorno de la identidad sexual

Se caracteriza por la identificación persistente e intensa con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser o insistencia en que es del otro sexo. El sujeto siente malestar persistente con su propio sexo o sentido de inadecuación en el papel de su sexo.

En los niños, el identificarse con el otro sexo se manifiesta en la atracción fuerte hacia los pasatiempos típicos de las niñas, como por ejemplo jugar a la mamá y papá, dibujar princesas o ver videos de ídolos femeninos. Se evitan los juegos violentos y deportes competitivos. En el caso de las niñas sucede a la inversa.

Los adultos con trastorno de la identidad desean vivir como sujetos del otro sexo, sintiéndose incómodos en su propio rol social. Generalmente se busca cambiar el aspecto físico mediante tratamientos hormonales o quirúrgicos.

El tratamiento de los trastornos de identidad sexual es complejo y muchas veces insatisfactorio. Generalmente las personas que concurren a tratamiento lo hacen por sentimientos de ansiedad o depresión que atribuyen a la circunstancia.

Otras veces concurren a terapia con el fin de enfrentarse con su trastorno y no para alterar su condición. Para ello el terapeuta fija los objetivos con el paciente para ayudarlo a que se sienta cómodo con el sexo que él desea tener. El objetivo nunca consistirá en crear una persona con identidad sexual más convencional.

Dentro de la terapia también se explora la cirugía de reasignación y las indicaciones y contraindicaciones de estos tratamientos, que con frecuencia, se emprenden de forma impulsiva o bajo condiciones psicopatológicas desfavorables.