La confrontación regular con la muerte, los moribundos y el duelo es una realidad a la que hacen frente la mayoría de los médicos a lo largo de su vida profesional. En la mayoría de los programas de formación de médicos, esta realidad no suele contemplarse de un modo adecuado: por ello, la atención a los enfermos moribundos es a veces innecesariamente dolorosa para todos los implicados. La tanatología es el estudio de los procesos relacionados con las reacciones ante la muerte, tanto del que está muriendo, como de los que asisten dolorosamente al proceso. Un área que guarda relación con ésta es el estudio de las reacciones del personal sanitario ante la muerte y el duelo en su trabajo con los pacientes y cómo pueden llegar a entender sus propios temores y sus sentimientos de pérdida.

EL SIGNIFICADO DE LA MUERTE

Las reacciones ante la muerte ependen, en parte, del contexto. Por ejemplo, la muerte puede experimentarse como predecible, o impredecible. La muerte esperada implica que uno sabe que la vida dura aproximadamente lo que, de hecho, dura; esencialmente, uno muere cuando lo esperaba y los que asisten a esa muerte no se ven sorprendidos por ella. En el esquema vital de Erik Erikson, el último período de la vida conlleva la lucha entre la integridad y la desesperanza. Según Erikson, la resolución positiva del tener que enfrentarse a una muerte inevitable incluye un sentimiento de plenitud, paz e integridad, en lugar de sentimientos de fracaso, horror y desesperación. En la teoría de Erikson, sólo puede existir una resolución positiva si se han resuelto satisfactoriamente los conflictos propios de las fases precedentes del desarrollo adulto.

La muerte inesperada implica que ésta se produce de un modo prematuro o inesperado, y los que presentan el duelo sufren un gran shock. Este tipo de muerte suele referirse a 1) la muerte de una persona joven, 2) la muerte repentina, o 3) la muerte catastrófica, relacionada con la violencia o los accidentes, y situaciones incomprensibles.

La muerte también puede calificarse como intencionada (suicidio), no intencionada (trauma o enfermedad), y subintencionada (abuso de fármacos, dependencia alcohólica, consumo de cigarrillos). La muerte puede tener muchos significados psicológicos distintos, tanto para el moribundo como para la sociedad en general. Según la formulación de Susan Sontag, la muerte puede llegar incluso a tener el poder de una metáfora. Por ejemplo, algunas personas ven la muerte como el merecido castigo por lo que se percibe como una vida inmoral y llena de pecado.

LA MUERTE SÚBITA DE ORIGEN PSICÓGENO

Los factores emocionales pueden ser suficientes para provocar la muerte en ciertas personas que, por otro lado, no presentan otro tipo de riesgo. Por ejemplo, los infartos de miocardio pueden ocurrir cuando se experimenta súbitamente un fuerte estrés. La muerte del vudú o la muerte que se produce como consecuencia del mal de ojo acontece cuando una persona de la que se dice que tienen poderes para causar la muerte física maldice a otra que también cree en sus poderes. En estos casos, se ha propuesto que el eje adrenal-pituitario-hipotalámico y el sistema nervioso autónomo se hacen disfuncionales a causa del estrés emocional, y provoca la suspensión de funciones vitales. Salvo que un curador tradicional sea capaz de deshacer el maeficio, la persona que lo sufre puede llegar a morir.

REACCIONES ANTE LA MUERTE INMINENTE

Algunos investigadores han estudiado las reacciones ante la muerte. Una de las primeras y más útiles clasificaciones de las distintas reacciones ante la muerte inminente fue la que realizó la psiquiatra y tanatóloga Elisabeth Kübler-Ross. Rara vez un paciente moribundo sigue una secuencia regular de respuestas que puedan identificarse con claridad. Sin embargo, las cinco fases que proponía Kübler-Ross se encuentran ampliamente.

Fase 1 - Shock y negación

Cuando se le comunica a un paciente que va a morir, la primera reacción suele ser de shock. Los pacientes suelen sentirse aturdidos al principio y luego se niegan a creer el diagnóstico o la posibilidad de que algo vaya mal. Algunos pacientes nunca logran superar esta fase, y van de médico en médico hasta encontrar a alguno que apoye su posición. El grado en el que la negación puede ser una respuesta adaptativa o no adaptativa depende de si el paciente continúa o no con el tratamiento, incluso cuando niega la realidad del diagnóstico. En estos casos, los médicos deben dar al paciente y a su familia, de un modo respetuoso oy directo, información general sobre el carácter de la enfermedad, su pronóstico y las distintas opciones de tratamiento. Una comunicación efectiva presupone que se toleren las respuestas emocionales del paciente, y que se le asegure que no va a ser abandonado.

Fase 2 - Ira

Los pacientes se sienten frustrados, irritables y coléricos por estar enfermos. Una pregunta típica es: "¿Y por qué a mi?". Pueden sentirse coléricos contra Dios, contra su destino, algún amigo o algún miembro de su familia; incluso llegan a culparse a sí mismos. A veces la cólera se desplaza hacia el personal hospitalario o los médicos, a los que se ataca por la enfermedad. Los pacientes en este estado son difíciles de tratar. El médico que tenga dificultades para comprender que la ira es una respuesta esperable, y que realmente se ha producido un desplazamiento, puede llegar a abandonar al paciente o a ponerlo bajo la atención de otro colega. El tratamiento de la rabia de los pacientes implica comprender que ésta no puede tomarse como nada personal. La cólera suele disminuir si uno se enfrenta a ella con respuestas no defensivas y comprensivas: se ayuda así también al paciente a reenfocar los sentimientos profundos (p.ej., duelo, miedo, soledad) que subyacen en la rabia. También, el médico debe reconocer que esa cólera puede representar los intentos de pacientes de dominar una situación a lo cual se sienten completamente fuera de control.

Fase 3 - Negociaciones

Los pacientes pueden intentar negociar con los médicos, los amigos, e incluso con Diossi se produce la curación, ellos cumplirán tal o cual promesa, tales como obras de caridad o asistir a la iglesia regularmente. Otro aspecto de estas negociaciones, es que los pacientes pueden creer que los médicos, si él es un buen efermo (complaciente, que no discute, cariñoso), lo tratarán mejor. El tratamiento con este tipo de pacientes consiste en hacerles entender que van a ser tratados lo mejor posible, hasta donde lo permitan las posibilidades del médico y que se hará cuando esté en su mano, con independencia de la conducta o de cualquier otra acción del paciente. El enfermo debe ser animado a participar activamente en el problema y comprender que ser un buen paciente significa ser lo más honesto y directo posible.

Fase 4 - Depresión

En la cuarta fase, los pacientes muestran claros síntomas de depresión -abandono, retardo psicomotor, problemas de sueño, desesperanza y , posiblemente, pensamientos suicidas. La depresión puede ser una reacción contra lo que la enfermedad ha podido provocar en su vida (p.ej., la pèrdida del trabajo, apuros económicos, falta de ayuda, soledad y aislamiento de amigos y familiares), o bien puede ser la anticipación de la pérdida de la vida que se producirá al final. Si aparece una depresión profunda con signos vegetativos y pensamientos suicidas, puede estar indicado el tratamiento con antidepresivos o con terapia electroconvulsiva (ECT). Todas las personas sienten an algún grado tristeza ante la perspectiva de su propia muerte, y la tristeza normal no requiere ningún tipo de intervención biológica. Sin embargo, los trastornos depresivos profundos y los pensamientos suicidas activos pueden aliviarse, y no deben ser aceptados como consustanciales al conocimiento de la muerte próxima. Si se sufre una depresión profunda, es poco probable que se pueda mantener la esperanza. La esperanza puede llegar a retrasar la muerte y fomenta la dignidad y la calidad de vida del paciente.

Fase 5 - Aceptación

Los pacientes llegan a aceptar que la muerte es inevitable y la entienden como una experiencia universal. Sus sentimientos pueden variar desde la neutralidad hasta la euforia. En circunstancias ideales, el paciente resuelve sus sentimientos sobre la inevitabilidad de la muerte y es capaz de hablar de ello y de enfrentarse a lo desconocido. Las personas que tienen profundas creencias religiosas y que están convencidas de que existe una vida futura después de la terrena, pueden encontrar consuelo en la máxima religiosa: no temas a la muerte; acuérdate de los que se han ido antes que tú, y de los que te seguirán.

LA ATENCIÓN DEL PACIENTE MORIBUNDO

La habilidad de los médicos para atender compasiva y efiazmente a un paciente moribundo depende, en gran medida, de la firmeza de sus propias actitudes ante la muerte y el hecho de morir. Algunos médicos tienen actitudes disfuncionales hacia la muerte y los moribundos,  que suelen verse reforzadas por el tipo de enseñanza que reciben. Cuando la formación se basa casi exclusivamente ne el control y la erradicación de la enfermedad a expensas de la atención y la comodidad de la persona enferma, la muerte y el paciente moribundo se convierten en enemigos. En otras palabras, puede llegarse a pensar que la muerte y el moribundo son consecuencia de un fallo personal y, por ello, reflejan las limitaciones y la inadecuación del médico. Cuando ocurre esto, no es infrecuente que se evite el contacto con pacientes moribundos o que éstos provoquen una especie de irritación, impaciencia y miedo.

A causa de sus conocimientos extensos sobre el cuerpo humano y su experiencia técnica para controlar muchas enfermedades, los médicos pueden llegar a sentirse inconscientemente omnipotentes a la hora de prevenir la muerte. Cuando estos médicos tienen que enfrentarse a ella, pueden sentirse traicionados y a la defensiva: su imagin se ha visto gravemente dañada. Estos médicos ven a los pacientes moribundos como recordatorios de su propia falibilidad.

Algunos médicos iniciaron sus estudios de medicina movidos por sentimientos inconscientes de miedo a la muerte. Estos médicos esperan, sin conciencia de ello, que, a través del estudio y la destreza médica, pueden conseguir algún tipo de control sobre su propia mortalidad. Aunque estos médicos tienen en alguna ocasión que enfrentarse a pacientes que mueren, sienten tal grado de ansiedad, que experimentan una fuerte necesidad de evitar el contacto  con enfermos moribundos. Estos médicos pueden intentar enfrentarse con su miedo a la muerte a través de una profunda intelectualización; por ejemplo, pueden dar al paciente detalles poco importantes y con frecuencia innecesarios sobre el día a día de las vicisitudes de la enfermedad, mientras tratan de evitar cualquier conversación sobre los temores, las preocupaciones y los sentimientos del paciente.

La tarea fundamental del médico que se ocupa de atender a enfermos terminales es proporcionarles una atención compasiva y un apoyo contante. Los puntos esenciales de una atención apropiada son visitar al paciente de forma regular, mirarle a los ojos, tocarlo, escuchar lo que el paciente quiere decir y tratar de contestar a cualquier pregunta de la manera más respetuosa posible. Lo más importante es saber ser honesto y tener tacto. La mayoría de los pacientes desean que su médico les diga la verdad; por ejemplo, prefieren saber que tienen cáncer. Decir la verdad no excluye que se puedan tener esperanzas. Si el 85% de la gente que sufre una enfermedad dada muere en el plazo de 5 años, también es cierto que otro 15% sigue viviendo después de ese tiempo. Además, es posible que no todos los pacientes quieran saber detalles concretos sobre su enfermedad. El médico debe preguntar al paciente hasta qué grado quiere conocer su enfermedad y debe responder de acuerdo a los deseos del paciente.

El grado de conocimiento de la enfermedad que tiene el paciente, su familia y el personal hospitalario varían en extensión. Podríamos concretar cuatro tipos de conciencia: conciencia abierta, en la cual el personal médico, la familia y el paciente son perfectamente conscientes del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermidad, conciecia que simula no saber, en el que esas mismas personas lo saben, pero pretenden que no lo saben; conciencia sospechosa, en el que todos lo saben excepto el paciente, que sospecha la verdad; y conciencia cerrada, en la que todo el mundo, menos el paciente, lo sabe. Los hospitales tienden a que el conocimiento sea abierto, siempre que pueda ser tolerado por todas las personas implicadas; pero algunos pacientes terminales pueden preferir no saber la verdad sobre su estado, y este deseo debe respetarse. Sin embargo, hay que hacer todos los intentos posibles, de un modo educado y respetuoso, para animar al paciente y a su familia a que hablen abiertamente. Muchas veces, lo que parece ser un rechazo a hablar sobre la muerte inminente puede ser, de hecho, miedo al aislamiento o al rechazo o, a que se percibe sin, falta de valor.

Hay que tener en cuenta tambiéon otros factores en la atención al paciente moribundo. El control del dolor debe ser enérgico en la fase terminal. Un moribundo debe poder seguir funcionando con tanta efectividad como permita su enfermedad. Esto es relativamente fácil de hacer cuando el enfermo está relativamente libre de dolor. El médico debe usar tantos narcóticos como se necesiten y se puedan tolerar para que el paciente pueda atender sus cometidos con un mínimo de incomodidad. Además, el médico no debe personalizar las quejas de un envermo que podría estar en la fase de cólera, y debe ayudar a los miembros de la familia a enfrentarse a los sentimientos que provoca en ellos la muerte inminente del enfermos. Para muchos pacientes, su familia es la fuente fundamental de apoyo emocional y se entienden con ella mucho mejor y con más fluidez que con el médico que le atiende.

Intervenciones familiares

El primer paso en el trabajo con la familia del paciente moribundo es establecer una alianza con ella. Esto puede lograrse dejando que los miembros de la familia hablen de sus propias vidas y preocupaciones, y mostrando cierta comprensión hacia ellos. El médico debe tratar de evaluar hasta qué punto la familia quiere que se la oriente y se la ayude, y hasta que punto desea ser autónoma.

Cuando se sufre un gras estrés externo, cual es la muerte inminente de un miembro de la familia, los conflictos familiares pueden intensificarse. El médico puede ser de utilidad para ayudar a la familia a centrarse en la mejor manera de hacer frente al estrés exterior, en lugar de la mutua culpabilización y la discursión. La apertura de canales de comunicación entre los miembros de la familia puede servir de ayuda.

La familia puede negarse a hablar con el enfermo moribundo acerca de su muerte inminente, por miedo a sentirse demasiado afectados o afectan al paciente. De la misma manera, el enfermo moribundo puede tratar de evitar el hablar sobre su propia muerte por temor a agobiar a la familia. En situacioens como éstas, el médico puede hacer saber a las dospartes los sentimientos de los otros y puede animarles a hablar, e incluso sacar este tema cuando todos estén juntos.

LAS ACTITUDES FRENTE A LA MUERTE A LO LARGO DEL CICLO VITAL

Las distintas etapas del desarrollo cognitivo y emocional de los niños desempeñan un papel fundamental en su percepción, interpretación y comprensión de lo que es la muerte. La habilidad de los niños para entender lo que es la muerte refleja su habilidad general para entender los conceptos abstractos. Los niños en el período preescolar menores de 5 años (fase preoperativa de Jean Piaget) son animitas (creen que todo, incluso las cosas inanimadas, está vivo) y sólo entienden la muerte como una especie de separación parecida al sueño. Entre los 5 y los 10 años (ooperaciones concretas), los niños van desarrollando la percepción de la muerte como algo inevitable; temen que sus padres mueran y ellos queden abandonados. Hacia los 9 o 10 años, el niño es capaz de conceptualizar la muerte como algo universal, irreversible e inevitable, como hacen los adultos.

En contraste con lo que ocurre en otras partes del mundo, los padres de clase media en Estados Unidos tratan de evitar que sus hijos conozcan la existencia de la muerte. El aire de misterio que envuelve a la muerte en estos casos puede crear un terror irracional en los niños, que es justo lo contrario de lo que se pretende.

Los adolescentes suelen estar preocupados por todo lo que tenga que ver con su imagen y con el control del mundo externo; de ahí que los adultos suelan considerar que sus preocupaciones son más triviales que la muerte en si misma. A veces, puede ser muy difícil atender a un adolescente moribundo, a causa de su intensa necesidad de independencia y control.

Los adultos jóvenes (en la etapa que Erikson definió como intimidad frente a aislamiento) están en un proceso de desarrollar nuevas e intensas relaciones. Pueden preocuparse por temas tales como la posibilidad de no llegar a casarse nunca ni de tener hijos y , como consecuencia de ello, sienten la amenaza del posible aislamiento futuro. Los adultos jóvenes padres temen que su muerte prematura deje a sus hijos solos. También temen no poder llegar a vivir la experiencia de ser abuelos.

Los adultos de edad mediana (en la fase de Erikson de generatividad frente a un estancamiento) pueden sentirse frustrados en sus expectativas de involucrarse en las futuras generaciones y de poder disfrutar de un placer trabajosamente conseguido.

Las personas ancianas, que se enfrentan a lo que Erikson llamaba conflicto entre la integridad y la desesperación, deben enfrentarse a la realidad cada vez más intensa de su propia muerte a través del fallecimiento de amigos y familiares.

Los niños que sufren enfermedades mortales provocan un extraordinario grado de estrés en las personas que los atienden, sean estas sus padres, su familia, el personal sanitario o el médico. Para que el niño reciba una atención óptima, es preciso que la persona que lo atiende sean consciente y esté segura de sí misma. La separación del niño de su madre cuando hay que hospitalizarlo puede ser incluso más traumática que la propia enfermedad. Como destacó John Bowlby, la presencia de sus padres o de otra persona que para el niño tenga un significado parecido en su habitación del hospital puede ayudar a alivaiar la ansiedad del niño y facilitar la atención médica necesaria.