Los estudios epidemiológicos recientes han hallado que las fobias son el trastorno mental más común en los Estados Unidos. Se estima que de un 5% a un 10% de la población sufre estos trastornos tan perturbadores y desagradables. Las estimaciones menos conservadoras se elevan hasta el 25% de la población. El malestar asociado a las fobias, en especial cuando no están reconocidas como trastornos mentales, pueden llevar a complicaciones psiquiátricas posteriores, incluyendo otros trastornos de ansiedad, un trastorno depresivo mayor y trastornos relacionados con sustancias, en especial con el alcohol. El que no se reconozcan las fobias es un hecho particularmente desafortunado, ya que investigaciones recientes han hallado que estos trastornos suelen responder bien al tratamiento con psicoterapias de orientación cognitivo-conductual, y al tratamiento con fármacos especiales, incluyendo los tricíclicos, los IMAO y los antagonistas del receptor fladrenérgico.

Una fobia es un miedo irracional que provoca una evitación consciente del objeto, actividad o situación temida. Tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica produce un malestar intenso en la persona afectada, que reconoce que esta reacción es excesiva. En cualquier caso, la reacción fóbica provoca una interrupción en el funcionamiento cotidiano normal de un sujeto.
Además de la agorafobia. la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) contiene otros dos tipos de fobias: la fobia específica y la fobia social. La fobia específica se llamó fobia simple en la tercera edición revisada del DSM (DSM-III-R). La fobia social, también conocida como trastorno por ansiedad social, se caracteriza por un miedo excesivo a la "humillación" en diferentes situaciones sociales, como hablar en público, orinar en lavabos públicos y acudir a una cita. Un tipo generalizado de fobia social suele ser una patología crónica y altamente perturbadora, que se caracteriza por la evitación fóbica de la mayoría de las situaciones sociales. Este tipo de fobia social puede ser difícil de distinguir del trastorno de la personalidad por evitación.

Fobia específica

La fobia específica es más frecuente que la fobia social. Es el trastorno mental más común entre las mujeres y el segundo más común entre los hombres. por detrás sólo de los trastornos relacionados con sustancias. La prevalencia a los seis meses gira alrededor del 5%-10%. La proporción mujer-hombre es de 2 a 1, aunque esta proporción pasa a ser de 1 a 1 cuando se trata de fobia a la sangre-inyecciones-heridas. La edad de inicio más frecuente para las fobias de tipo natural-ambiental, y la fobia a la sangre-inyecciones-heridas oscila entre los 5 y los 9 años, aunque pueden empezar en edades superiores. Por el contrario, la edad de inicio más frecuente para las fobias de tipo situacional (excepto el miedo a las alturas) es mayor, a mediados de los 20, que es una edad de inicio más cercana a la de la agorafobia. Los objetos y situaciones temidas en las fobias específicas (enumeradas en orden descendente según la frecuencia de aparición) son animales, tormentas, alturas, enfermedades, heridas y muerte.

Fobia social

La prevalencia a los seis meses para la fobia social oscila entre el 2% y el 3% de la población general. En estudios epidemiológicos. las mujeres se ven más afectadas que los hombres, pero en las muestras clínicas, ocurre al revés. Se desconocen las razones para esta variación. La edad de inicio más frecuente para la fobia social es la adolescencia, aunque el inicio también es frecuente a edades tan tempranas como los 5 años y tan avanzadas como a los 35.

ETIOLOGÍA

Tanto la fobia específica como la social pueden subtipificarse, y es posible que las causas de cada tipo de fobia sean muy diferentes. Incluso dentro del mismo grupo, como ocurre con todos los trastornos mentales, existe una gran heterogeneidad causal. La patogenia de las fobias, una vez que se conoce, puede proporcionar un modelo claro de interacciones entre factores biológicos y genéticos por un lado, y factores ambientales por otro. En fobias específicas como la fobia a la sangre-inyecciones-heridas, las personas afectadas pueden haber heredado un reflejo vasovagal particularmente potente, que se acaba asociando a emociones fóbicas.

Principios generales

Factores conductuales.

En 1920 lohn B. Watson escribió un artículo llamado Reacciones Emocionales Condicionadas, en el cual recopilaba sus experiencias con el pequeño Albert, un niño con miedo a las ratas y a los conejos. A diferencia del pequeño Hans de Sigmund Freud, que presentaba síntomas fóbicos en el curso natural de su maduración, las dificultades del pequeño Albert eran el resultado directo de experimentos científicos de dos psicólogos. que utilizaron técnicas que habían inducido respuestas condicionadas en animales de laboratorio.
La formulación de Watson se basaba en el modelo pavloviano tradicional del reflejo condicionado estímulo-respuesta. Es decir, que la ansiedad se incrementa gracias a un estímulo amenazante que aparece en contigüidad con un segundo estimulo neutral. Como resultado de la contigüidad, en especial cuando los dos estímulos están apareados en sucesivas ocasiones, el estímulo que era originalmente neutro adquiere la capacidad de incrementar la ansiedad por sí solo. Por tanto, el estímulo neutro se transforma en un estímulo condicionado para producir ansiedad.
En la teoría clásica del estimulo-respuesta, el estímulo condicionado pierde lentamente su potencia para provocar ansiedad, si no se refuerza con la repetición periódica del estimulo incondicionado. En el síntoma fóbico, la atenuación de la respuesta al estímulo fóbico -o sea, al condicionado no se da; el síntoma puede durar años sin que aparentemente exista refuerzo externo. La teoría del condicionamiento operante proporciona un modelo para explicar este fenómeno. En esta teoría, la ansiedad es un impulso que motiva al organismo a actuar para evitar la emoción desagradable. En el curso de su conducta aleatoria, el organismo aprende que ciertas acciones son capaces de evitar los estímulos que provocan ansiedad. Estos patrones de evitación se mantienen estables durante largos períodos de tiempo, como resultado del refuerzo que reciben de su capacidad para disminuir la actividad. Este modelo es aplicable a las fobias, en las que la evitación de los objetos o situaciones que provocan ansiedad desempeña un papel central. Tal conducta de evitación queda fijada como un síntoma estable debido a su efectividad en proteger a la persona de la ansiedad fóbica.
La teoría del aprendizaje tiene particular relevancia en el tema de las fobias y proporciona explicaciones simples e inteligible s para muchos aspectos de los síntomas fóbicos. No obstante, los detractores de este modelo afirman que trata con mecanismos superficiales de la formación de síntomas, y es menos útil que las teorías psicoanalíticas para proporcionar un entendimiento de algunos de los complejos procesos psíquicos implicados.

Factores psicoanalíticos.

Sigmund Freud presentó una formulación de la neurosis fóbica que se ha mantenido como la explicación analítica de la fobia específica y la fobia social. Freud afirmó que la ansiedad es una señal del Yo que se pone en marcha cuando algún impulso inconsciente prohibido está luchando por expresarse conscientemente, lo cual lleva al Yo a utilizar sus defensas contra la fuerza instintiva amenazante. Freud veía la fobia histeria de ansiedad, como se llamó después como la consecuencia de conflictos centrados en situaciones edípicas no resueltas durante la infancia. Como el impulso sexual continúa teniendo una marcada connotación incestuosa en el adulto, la activación sexual tiende a transformarse en ansiedad que, de forma característica, es un miedo a la castración. Cuando la represión falla, el Yo debe recurrir a otras defensas auxiliares. En los pacientes fóbicos, la defensa principal es el desplazamiento; es decir, el conflicto sexual se desplaza de la persona que lo evoca a un objeto o situación irrelevante y aparentemente sin importancia, que más tarde tendrá el poder de provocar una constelación de afectos, incluyendo señales de ansiedad. El objeto o situación fóbica puede ser una conexión asociativa directa con la principal fuente de conflicto y, por tanto, la simboliza (simbolización como mecanismo de defensa). Además, la situación o el objeto suele ser tal que el sujeto puede evitarlos; mediante el mecanismo de defensa la evitación, la persona escapa de sufrir niveles elevados de ansiedad. Freud explicó primero la formulación teórica del desarrollo de una fobia en su famoso caso del pequeño Ham, un niño de 5 años que tenía miedo a los caballos.
Aunque los teóricos originalmente pensaban que las fobias eran el resultado de la ansiedad de castración, los teóricos más recientes han sugerido que pueden estar implicados otros tipos de ansiedad. En la agorafobia, por ejemplo, la ansiedad de separación desempeñaría un papel clave, y en la eritrofobia (un miedo al rojo que puede manifestarse como miedo a ruborizarse), el elemento de vergüenza implica ansiedad del Superyó. Las observaciones clínicas llevaron a pensar que las ansiedades asociadas a las fobias podían tener gran cantidad de orígenes y matices.
Las fobias ilustran la interacción entre la diátesis genético-constitucional y los factores estresantes ambientales. Los estudios longitudinales sugieren que ciertos niños están constitucionalmente predispuestos a las fobias debido a que han nacido con un temperamento específico conocido como inhibición conductual a lo desconocido. No obstante, algunos factores estresantes ambientales crónicos pueden actuar sobre esta disposición temperamental creando una fobia auténtica. Estos factores estresantes, como la muerte de un progenitor, la separación de éstos, la crítica o la humillación por parte de un hermano mayor y la violencia en el seno familiar, pueden activar la diátesis latente en el interior del niño, con lo cual el niño empieza a experimentar síntomas.

ACTITUD CONTRAFÓBICA.

Otto Fenichell lamó la atención sobre el hecho de que la ansiedad fóbica puede ocultar actitudes y patrones conductuales que representan una negación, tanto de que el objeto o situación temidos son peligrosos, como de que se siente miedo ante ellos. Es fundamental en este fenómeno un cambio completo de la situación, en la cual se pasa de ser la víctima de circunstancias externas, a ocupar una posición en la que uno se enfrenta de forma activa a aquello que le atemoriza. La persona contrafóbica busca situaciones de peligro y se enfrenta a ellas de una forma entusiasta. Los devotos de deportes potencialmente peligrosos como saltar en paracaídas y escalar, pueden estar exhibiendo una conducta contrafóbica. Estos patrones pueden ser secundarios a la ansiedad fóbica o puede utilizarse como una forma normal de enfrentarse a una situación realmente peligrosa. El juego de los niños puede contener elementos contrafóbicos, como cuando juega a médicos y pincha a su muñeca de la misma forma en que el médico le pinchó a él por la mañana. Esta forma de conducta puede implicar el mecanismo de defensa de identificación con el agresor.

Fobia específica

El desarrollo de una fobia específica puede ser el resultado de aparear un objeto o situación específicos con emociones de miedo y pánico. Se han propuesto diferentes mecanismos de apareamiento. En general, una tendencia inespecífica a experimentar miedo o ansiedad forma parte del sustrato; cuando un suceso concreto (conducir. por ejemplo), se aparea con una experiencia emocional (como un accidente), la persona se vuelve susceptible a realizar esta asociación emocional permanente entre el conducir y el miedo o la ansiedad. La experiencia emocional en sí misma puede responder a un incidente externo como un accidente de tráfico, o a uno interno, normalmente una crisis de angustia. Aunque una persona puede no haber experimentado más crisis y puede no cumplir los criterios diagnósticos para el trastorno por crisis de angustia, esta persona puede presentar un miedo generalizado a conducir, y no un miedo claro a experimentar una crisis mientras conduce. Otro mecanismo de asociación entre el objeto fóbico y las emociones fóbicas es el modelamiento, en el cual una persona observa una reacción en otra (p. ej., un progenitor), y la transferencia de información, en la cual una persona es avisada sobre los peligros de objetos específicos (p. ej., las serpientes).

Factores genéticos.

La fobia específica tiende a darse en la misma familia. Las fobias a la sangre-inyecciones-heridas presentan una prevalencia familiar particularmente alta. Los estudios han observado que dos tercios-tres cuartos de los sujetos afectados tienen por lo menos un familiar de primer grado con una fobia específica del mismo tipo. Sin embargo, no se han llevado a cabo estudios con gemelos y con adoptados necesarios para determinar con exactitud la contribución de los factores no genéticos en la transmisión de una fobia específica.

Fobia social

Algunos estudios han descrito la posible presencia de un rasgo en algunos niños, que se caracteriza por un patrón constante de inhibición conductual. El rasgo puede ser especialmente frecuente en niños cuyos padres están afectados por un trastorno por crisis de angustia, y que pueden desarrollar una timidez muy grave a medida que van creciendo. Por lo menos algunas personas con fobia social han exhibido una inhibición conductual importante durante la infancia. Quizás estén asociados a este rasgo, que se cree que está biológicamente determinado, los datos psicológicos que indican que los padres de personas con una fobia social eran, como grupo, menos cariñosos, más críticos y más sobreprotectores que otros padres. Algunas investigaciones se han referido al espectro de la dominancia a la sumisión que se observa en el reino animal. Por ejemplo, las personas dominantes tienden a caminar con sus mentones alzados y a mantener contacto visual, mientras que las sumisas tenderían a caminar con sus mentones bajados y evitarían el contacto visual.

Factores neuroquímicos.

El éxito de la farmacoterapia en el tratamiento de la fobia social ha generado dos hipótesis neuroquímicas específicas que hacen referencia a dos tipos de fobia social. En concreto, el uso de antagonistas b-adrenérgicos por ejemplo, propanolol en las fobias de ejecución o rendimiento (como hablar en público) ha contribuido al desarrollo de una teoría adrenérgica para estas fobias. Los pacientes con fobias de ejecución pueden liberar más adrenalina tanto a nivel central como periférico, que las personas no fóbicas, o estos pacientes pueden ser más sensibles a los niveles normales de estimulación adrenérgica. La observación de que los IMAO pueden ser más efectivos que los tricíclicos en el tratamiento de la fobia social generalizada, en combinación con los datos preclínicos, ha llevado a los investigadores a formular la hipótesis de que la actividad dopaminérgica está relacionada con la patogenia del trastorno.

Factores genéticos.

Los parientes de primer grado de las personas con fobia social, tienen probabilidad tres veces mayor de sufrir también una fobia social que los familiares de primer grado de personas sin ningún trastorno mental. Y algunos datos preliminares indican que los gemelos monocigóticos son más concordantes que los dicigóticos, aunque en la fobia social es de particular importancia el estudiar gemelos criados por separado, para ayudar a controlar los factores ambientales.