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Esquizofrenia

En los últimos cinco años se han producido avances muy importantes en el conocimiento de la esquizofrenia en tres áreas principales. Primero los avances en técnicas de neuroimagen, especialmente la resonancia magnética (RMN), y la sofisticación de las técnicas neuropatológicas han centrado el interés en el sistema límbico como estructura esencial de la fisiopatología de la esquizofrenia. Las áreas cerebrales de mayor interés son: amígdala, hipocampo y giro parahipocámpico. La mayor atención que se presta a estas zonas cerebrales no significa que se haya dejado al margen el estudio de otras áreas, ya que se van generando continuamente nuevas hipótesis que pueden comprobarse a medida que aumenta el conocimiento sobre la esquizofrenia. Segundo, tras la introducción de la clozapina, un antipsicótico atípico con efectos neurológicos secundarios mínimos, se ha generado una gran cantidad de investigaciones sobre otros neurolépticos atípicos, en particular la risperidona y la remoxpirida. Estas y otras sustancias atípicas que se introducirán en el mercado en la segunda mitad de los noventa podrían ser más eficaces para tratar los síntomas negativos de la esquizofrenia y podrían ir asociadas a una baja incidencia de efectos neurológicos adversos. Tercero, a medida que se perfeccionan los tratamientos farmacológicos y a medida que se reconocen ampliamente las bases  biológicas de esta enfermedad, aumenta el interés en los factores psicosociales que afectan a la esquizofrenia, incluidos los que influyen sobre el inicio, las recaídas y los resultados del tratamiento.

 

HISTORIA

 

La historia de los psiquiatras y neurólogos que han escrito y teorizado sobre la esquizofrenia corre paralela a la historia de la psiquiatría en sí misma. La magnitud de la enfermedad ha atraído la atención de figuras excepcionales a través de la historia de esta disciplina. Emil Kraepelin (1856-1926) y Eugen Bleuler (1857-1939) son las dos figuras claves en la historia de la esquizofrenia. Benedict A. Morel (1809-1873), psiquiatra francés,usó el término de démense frécoce para describir a aquellos pacientes deteriorados cuya enfermedad había empezado en la adolescencia: Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) describió con precisión los síntomas de la catatonía; y Ewold Hecker (1843-1909) escribió sobre la conducta extraña que se observaba en la hebefrenia.

 

Emil Kraepelin

 

Emil Kraepelin latinizó el término de Morel a dementia precox, un término que definía un proceso cognitivo diferente (dementia) y una edad de inicio temprana (precox), aspectos característicos de este trastorno. Más tarde Kraepelin distinguió a los pacientes con demencia precoz ("dementia precox") de aquellos que consideró que sufrían una psicosis maníaco-depresiva o paranoia. Los pacientes con demencia precoz se caracterizaban por un curso deteriorante y síntomas clínicos comunes de alucinaciones e ideas delirantes. Los puntos de vista de Kraepelin sobre el curso de la esquizofrenia están a veces poco representados en términos de certeza de un curso deteriorante, ya que reconoció que un 4% de sus pacientes se recuperó completamente y un 13% experimentó mejorías significativas. Los pacientes con psicosis maníaco-depresiva se diferenciaban de los pacientes con demencia precoz por la presentica de diferentes episodios de enfermedad separados por períodos de funcionamiento normal. Los pacientes con paranoia tenían ideas delirantes presistentes de tipo persecutorio como síntoma predominante, pero no seguían el curso deteriorante de la demencia precoz o los síntomas intermitentes de la psicosis maníaco-depresiva.

 

Eugen Bleuler

 

Eugen Bleuler acuñó el término de "esquizofrenia! que sustituyó en la literarura al de "demencia precoz". Bleuler conceptualizó este térmono con el fin de subrayar la presencia de una escisión del pensamiento, emociones y conductas en los pacientes afectados. Sin embargo, el término está muchas veces malentendido, especialmente a nivel popular, como sinónimo de personalidad desdoblada. Este trastorno (que en la actualidad se conoce como trastorno de identidad disociativo es un trastorno completamente diferente que está categorizado en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) con el resto de los trastornos disociativos. Una distinción fundamental señalada por Bleuler entre su concepto de esquizofrenia y la demancia precoz de Kraepelin era que la presencia de un curso teteriorante no era imprescindible en el concepto de esquizofrenia como lo era en el de demencia precoz. Una de las consecuencias de esta nueva conceptualización de Bleuler fue el aumento del número de pacientes que cumplían los criterios para el diagnístico de la esquizofrenia. La amplitud del nuevo diagnóstico era tal que condujo a una diferencia de casi el doble en la incidencia de la esquizofrenia antes de la introducción de la tercera edición del DSM (DSM-III), cuando se comparan los países europeos (que tienden a seguir los criterios de Kraepelin) con los Estados Unidos (que tienden a seguir las directrices de Bleuler).

Desde la introducción del DSM-III. el sistema diagnóstico de los Estados Unidos ha experimentado una inclinación clara ha- cia las ideas de Kraepelin, aunque el término de Bleuler "es quizofrenia" ha sido el que se ha reconocido internacional- mente para designar el trastorno.
                                                                                         

Las cuatro Aes. Para explicar mejor su teoría sobre el cis ma mental interno que sufren estos pacientes. Bleuler descri- bió los síntomas fundamentales (o primarios) de la esquizofrenia como un trastorno del pensamiento caracterizado por alteraciones en la capacidad de asociación (en partcular pérdida de asociaciones). Otros síntomas fundamentales eran las alteraciones en la afectividad, el autismo y la ambivalencia. Así, las cuatro Aes de Bleuler se refieren a las asociaciones, los afectos, el autismo y la ambivalencia, Bleuler también describió síntomas accesorios (o secundarios), como las alucinacio nes e ideas delirantes, síntomas que habían sido una parte prominente de la conceptualización kraepeliana del trastorno.

 

    Otros teóricos


    

Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan. Gabriel Langfeldt y Kurt Schneider también contribuyeron en gran manera al en- tendimiento de ciertos aspectos de la esquizofrenia. Meyer. el fundador de la psicobiología. creía que la esquizofrenia y otros trastornos mentales eran reacciones a una gran variedad de situaciones estresantes de la vida, y de esta forma llamó al síndrome "reacción esquizofrénica". Sullivan, el fundador de la escuela psicoanalítica interpersonal, señaló el aislamiento social como causa y síntoma de la esquizofrenia.
Los estudios de Ernst Kretschmer giraban en torno a la idea de que la esquizofrenia es más común entre pacientes con somatotipos asténicos, atléticos y displásicos que entre pacientes con somatotipos pícnicos, que era más probable que sufriesen trastornos bipolares. Aunque esta observación parece extraña. concuerda con la impresión superficial sobre los somatotipos de muchas personas sin hogar.


Gabriel Langfeldt. Langfeldt dividió a los pacientes con síntomas psicóticos mayores en dos grupos. los que sufrían verdadera esquizofrenia y los que sufrían una psicosis esquizofreniforme. Este autor subrayó en su descripción de la verdadera esquizofrenia la importancia de la despersonalización, el autismo, el embotamiento afectivo, el inicio insidioso y los sentimientos de desrealización. A esta "verdadera esquizofrenia" también se la conoció como esquizofrenia nuclear, esquizofrenia procesual y esquizofrenia resistente en la literatura
que siguió a los trabajos de Langfeldt. 

 

Kurt Schneider. Este autor describió cierto número de síntomas de primer rango que él no consideraba específicos de la esquizofrenia, pero sí de un valor pragmático para hacer el diagnóstico. La esquizofrenia, decía SChneider también puede diagnosticarse exclusivamente en base a síntomas de segundo rango y manifestaciones clínicas de otro tipo.
Schneider no pensaba que estos síntomas debieran cumplirse siempre de una forma precisa. Llamó la atención de los clínicos sobre el hecho de que algunos pacientes en los que no se observaban síntomas de primer rango, también deberían recibir el diagnóstico de esquizofrenia. Desafortunadamente, este aviso se ignora con frecuencia. y el que no se detecten estos síntomas en una primera entrevista lleva a la conclusión de que el paciente no sufre esquizofrenia.


Karl Jaspers, psiquiatra y filósofo, fue el principal promotor del psicoanálisis existencial. Jaspers se
acercó a la psicopatología con la idea de que no existían principios fundamentales o esquemas conceptuales uniformes. En sus teorías sobre la esquizofrenia, por tanto, intentó mantenerse "libre" de los conceptos tradicionales, como sujeto y objeto, causa y efecto, y realidad y fantasía. Un desarrollo específico de esta filosofía fue su interés en el contenido de los delirios de los pacientes.

Edad y sexo
  La prevalencia de la esquizofrenia es la misma en hombres y mujeres. Sin embargo, se observan diferencias respecto a la edad de inicio y curso. En los hombres empieza antes. Más de la mitad de los pacientes masculinos, pero sólo un tercio de las mujeres son hospitalizados por primera vez antes de los 25 años. La edad de inicio más frecuente para los hombres es entre los 15 y los 25 años, mientras que para las mujeres es entre los 25 y los 35. El inicio antes de los 10 años y después de los 50 es muy poco frecuente. Un 90o/c de los pacientes en tratamiento está entre los 15 y los 55 años. Algunos estudios han indicado que es más probable que los hombres presenten síntomas negativos. y que las mujeres tengan un mejor funcionamiento social. En general, el curso de la esquizofrenia es más favorable entre las mujeres que entre los hombres.


Suicidio


   El suicidio es una causa de muene frecuente entre estos pacientes. en pane porque los especialistas tienden a relacionar el suicidio más con los trastornos afectivos que con los trastornos psicóticos. Un 50% de los pacientes esquizofrénicos intentan suicidarse por lo menos una vez en su vida, de un 10 a un 15% de estas personas mueren por esta causa en períodos de seguimiento de 20 años. Los intentos de suicido son igualmente probables entre los hombres que entre las mujeres. Entre los principales factores de riesgo se incluyen la presencia de síntomas depresivos, la juventud (menor edad), y un funcionamiento premórbido elevado (en especial la formación universitaria). Este grupo de pacientes puede adquirir conciencia de los efectos devastadores de esta enfermedad y ver el suicidio como una alternativa razonable. El tratamiento de estos pacientes debe incluir fármacos para la depresión. psicoterapia y grupos de apoyo para dirigir sus esfuerzos hacia objetivos realistas.


Uso y abuso de sustancias asociados


   Cigarrillos. La mayoría de los sondeos realizados indican que más de tres cuartas partes de los pacientes esquizofrénicos fuman, comparados con menos de la mitad del resto de los pacientes psiquiátricos tomados conjuntamente. Además de los riesgos para la salud que comporta el tabaco, el fumar afecta otros aspectos del cuidado de estos pacientes. Algunos estudios han señalado que el tabaco se asocia con el consumo de dosis altas de fármacos antipsicóticos, debido posiblemente al aumento del metabolismo de estas sustancias que produce el tabaco. Por otro lado, el fumar también se relaciona con una disminución de los sín tomas parkinsonianos asociados a estos fármacos, debido probablemente a la activación que la nicotina provoca en las neuronas dopaminérgicas.


   Abuso de sustancias. La comorbilidad entre la esquizofrenia y los trastornos relacionados con sustancias es frecuente, aunque las implicaciones del abuso de sustancias en pacientes esquizofrénicos están poco claras. Entre un 30% y un 50% de estos pacientes cumplen criterios para el abuso o la dependencia de alcohol; y las otras dos sustancias más utilizadas son el cannabis (de un 15% a un 25%) y la cocaína (de un 5% a un 10%). Los pacientes suelen consumir estas sustancias para

experimentar sensaciones placenteras y reducir sus niveles de ansiedad. En general, la mayoría de los estudios han asociado la comorbilidad de la esquizofrenia y los trastornos relacionados con sustancias a un peor pronóstico.


Consideraciones culturales y socioeconómicas
                                                                     
   La esquizofrenia ha sido descrita en todas las culturas y
grupos socioeconómicos estudiados. En los países industrializados se registra un número desproporcionado de esquizofrénicos entre los grupos socioeconómicos más débiles. Esta observación ha sido explicada por la teoría del "downward drift", según la cual las personas afectadas o descienden a grupos socioeconómicos inferiores o fracasan en sus intentos de pasar a un status superior debido a la enfermedad. La hipótesis de la "causa social" ofrece una explicación alternativa: el estrés experimentado por los miembros de los grupos socioeconómicos menos favorecidos contribuye al desarrollo de una esquizofrenia.
  Además de hipotetizar que el estrés de la sociedad industrializada causa esquizofrenia, algunos investigadores han presentado datos que indican que el estrés de la inmigración puede provocar trastornos similares a la esquizofrenia. Algunos estudios señalan una alta prevalencia de esquizofrenia entre inmigrantes recién llegados, y este hallazgo apunta hacia el abrupto cambio cultural como factor implicado en la aparición del trastorno. Quizás, concordante
 con ambas hipótesis es que la prevalencia de la esquizofrenia parece aumentar entre las poblaciones del tercer mundo, al tiempo que se incrementan los contactos con culturas tecnológicamente avanzadas.


   Los defensores de una causa social para la esquizofrenia aducen que las culturas pueden ser más o menos esquizofrenogénicas, lo que depende de cómo se percibe la enfermedad mental en estas culturas, la naturaleza del rol del paciente, la disponibilidad de sistemas de apoyo social y familiar, y la complejidad de la comunicación social. La esquizofrenia parece tener mejor pronóstico en los países menos desarrollados donde los pacientes se reintegran a sus comunidades y familias con mayor facilidad de lo que lo hacen en las sociedades occidentales.


   Personas sin hogar (homeless), El problema de las personas sin hogar en las grandes ciudades puede estar relacionado con la desinstitucionalización de los pacientes esquizofrénicos que no se ha llevado a cabo de una forma que permita hacer un seguimiento adecuado del paciente. Aunque es difícil saber el porcentaje exacto de personas sin
hogar que son esquizofrénicas, se ha estimado que entre un tercio y dos tercios de estas personas pueden sufrir este trastorno.


   Costes económicos para la sociedad. La estimación del coste que una enfermedad supone para una ciudad es difícil de calcular; en cualquier caso, existe consenso respecto al enorme coste económico que la esquizofrenia supone para la población de los Estados Unidos. Un 1 % de los ingresos totales de este país va a parar al tratamiento de las enfermedades mentales (excluidos los trastornos relacionados con sustancias); este porcentaje fue de 40 billones de dólares en 1985. Cuando se añaden los costes indirectos (p. ej., mortalidad y pérdida de producción), la cifra llega a los 100 billones de dólares anuales. La mayoría de estos fondos se destinan a cubrir los costes directos e indirectos de la esquizofrenia.


                       ETIOLOGÍA


  Aunque se habla de la esquizofrenia como si fuese una enfermedad única, la categoría diagnóstica puede incluir una variedad de trastornos que se presentan con síntomas conductuales parecidos. La esquizofrenia comprende probablemente un grupo de trastornos con causas heterogéneas y que agrupa a pacientes cuyos síntomas clínicos, respuesta
al tratamiento y curso de la enfermedad pueden ser muy variados.


Modelo estrés-diátesis
  Este modelo integra factores biológicos, psicosociales y ambientales. Postula que una persona puede tener una vulnerabilidad específica (diátesis) que, cuando se activa por algún factor ambiental estresante, permite que aparezcan síntomas de esquizofrenia. En el modelo estrés-diátesis más general, la diátesis o el factor estresante pueden ser biológicos, ambientales o las dos cosas a la vez. El componente ambiental puede ser tanto biológico (p. ej., una infección) como psicológico (p. ej., una situación familiar estresante o la muerte de un familiar cercano). La base biológica de una diátesis puede tomar forma mediante influencias epigenéticas como el abuso de sustancias, el estrés psicosocial y los traumatismos.


Factores biológicos


  La causa de la esquizofrenia no se conoce. No obstante, en la pasada década gran cantidad de investigaciones han subrayado el papel de ciertas áreas del cerebro en la fisiopatología del trastorno, que incluyen el sistema límbico, el córtex frontal y los ganglios basales. Estas tres áreas están por supuesto interconectadas, con lo que la disfunción de un área puede afectar al funcionamiento de otras. Dos tipos de investigaciones han implicado al sistema límbico como el área potencialmente responsable de la patología fundamental de la esquizofrenia, si no en su totalidad, sí en gran parte. Estos dos tipos de investigaciones son las basadas en las técnicas de neuroimagen y las basadas en los exámenes neuropatológicos post mortem del tejido cerebral.


   El momento en que aparece una lesión neuropatológica en el cerebro y la interacción entre la lesión y los factores ambientales y sociales se han sometido a una investigación muy activa. La causa de que aparezca una alteración puede ser un desarrollo anormal (p. ej., una migración anómala de neuronas a lo largo de las células gliales radiales durante la fase de desarrollo) o una degeneración de las neuronas tras el desarrollo (p. ej.. una muerte celular prematura. como parece ocurrir en la enfermedad de Huntington). Sin embargo, los teóricos se enfrentan al hecho de que entre gemelos monocigóticos, la tasa de discordancia es del 50%, lo cual implica la existencia de una interacción poco conocida entre el ambiente y el desarrollo de la esquizofrenia. Una explicación alternativa es que aunque los gemelos monocigóticos parten de la misma información genética, la regulación de la expresión del gen como se produce por separado a lo largo de sus vidas, puede ser diferente. Los factores que regulan la expresión del gen comienzan a conocerse en estós momentos; posiblemente, a través de una regulación genética diferencial, un gemelo monocigótico puede desarrollar esquizofrenia y el otro no.


   Principios básicos de investigación. Un diseño básico para la investigación biológica sobre la esquizofrenia es la determinación de algunas variables biológicas en un grupo de pacientes esquizofrénicos y en un grupo de personas sin trastornos mentales, o un grupo de pacientes psiquiátricos no esquizofrénicos. Las medias de estas medidas se comparan luego entre sí para ver si los pacientes esquizofrénicos

son diferentes de las personas de los otros grupos. Esta aproximación implica algunas salvedades. Primero. es difícil encontrar un grupo control que este bien equiparado con el grupo de esquizofrénicos, ya que estos pacientes han pasado por tratamientos farrnacológicos y situaciones psicosociales que la mayoría de los sujetos control no han experimentado. Segundo, cuando se halla alguna diferencia utilizando esta metodología, es difícil determinar la significación exacta de la misma. La demostración de esta diferencia entre grupos no indica que exista una relación causal. Una diferencia en estas medidas biológicas puede ser secundaria al proceso de la enfermedad o secundaria al tratamiento.
  La neurología clínica proporciona diferentes ejemplos de lesiones únicas que provocan un intervalo amplio de estados psicológicos, desde la normalidad hasta todos los diagnósticos del DSM-IV. Por ejemplo, muchas personas tienen enfermedades cerebrovasculares, pero algunas no presentan síntomas psicológicos, otras presentan trastornos depresivos y otras, manía o psicosis. Otro ejemplo es la enfermedad de Huntington, que puede limitarse estrictamente al trastorno neurológico o puede ir asociada a todos los diagnósticos del DSM-IV. Por otro lado, una anormalidad específica en el cerebro puede tener múltiples causas. La enfermedad de Parkinson, por ejemplo, tiene causas idiopáticas, infecciosas, traumáticas, y tóxicas.


   Integración de las teorías biológicas. Las principales áreas implicadas en la esquizofrenia son las estructuras limbicas. los lóbulos frontales y los ganglios basales. El tálamo y el tronco cerebral también se han visto relacionados debido al papel del tálamo como mecanismo integrador y al hecho de que el tronco cerebral y el mesencéfalo son las principales ubicaciones para las neuronas aminérgicas ascendentes. No obstante. el sistema limbico ha ido atrayendo cada vez más la atención de los investigadores. Por ejemplo. en un estudio con gemelos con discordancia para la esquizofrenia utilizó tanto la resonancia magnética como la medida del flujo sanguíneo regional del cerebro. Los investigadores habían determinado previamente que el área hipocámpica de casi todos los gemelos afectados era menor que la de los no afectados. y que en los gemelos afectados se observaba un menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex prefrontal dorsolateral al realizar actividades que implicaban una activación psicológica. El estudio halló una correlación entre estas dos anomalías, lo que sugeriría que los dos hallazgos estaban relacionados, aunque algún tercer factor podía haber afectado a ambas variables.


   Hipótesis dopaminérgica. La formulación más simple de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia hace referencia al exceso de actividad de estas neuronas. La teoría se ha desarrollado partiendo de dos observaciones. Primero, excepto la clozupina, la eficacia y la potencia de los antipsicóticos están correlucionudas con sus propiedades antagonistas del receptor dopaminérgico D. Segundo, las sustancias que aumentan la actividad dopaminérgica, en especial la anfetamina, son psicoticomiméticas. La teoría básica no entra en polémica sobre si esta hiperactividad dopaminérgica es debida a una liberación excesiva de dopaminu, a un exceso de receptores dopuminérgicos, a una hipersensibilidad de estos receptores para la dopamina, o a una combinación de todos estos mecanismos. Tampoco especifica qué vías dopaminérgicas pueden ser las más involucradas, aunque las mesocorticales y mesolímbicas son probablemente las más implicadas. Las neuronas dopaminérgicas de estas vías proyectan desde sus cuerpos celulares en el mesencéfalo hacia las neuronas dopaminoceptivas del sistema límbico y córtex cerebral.
   La hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia continúa puliéndose y perfeccionándose cada vez más. Una cuestión con la que se especula es que los receptores dopaminérgicos tipo 1 (D1) podrían tener alguna relación con los síntomas negativos, y algunos investigadores están interesados en utilizar agonistas de estos receptores para tratar tales síntomas. El descubrimiento reciente del receptor doparninérgico tipo 5 (D5) se ha relacionado con el receptor D1 y se continúa investigando en esta línea. De forma paralela, los receptores tipo 3 y tipo 4 (D3, D4) se han vinculado con el receptor D2 y serán objeto de investigaciones posteriores, a medida que se vayan desarrollando agonistas y antagonistas de estos receptores. Por lo menos un estudio ha proporcionado información sobre un aumento de los receptores D4 en análisis post mortem de muestras de tejido cerebral de pacientes esquizofrénicos.


  Aunque la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia ha sido investigada durante más de 20 años y sigue siendo la hipótesis neuroquímica más lógica, presenta dos problemas fundamentales. Primero, los antagonistas de la doparnina son eficaces para tratar a prácticamente a todos los pacientes psicóticos agitados, al margen del diagnóstico. No es posible, por tanto, concluir que la hiperactividad dopaminérgica sólo se da en la esquizofrenia. Por ejemplo, los antagonistas de la dopamina también se utilizan en el tratamiento de los episodios maníacos. Segundo, algunos datos electro fisiológicos sugieren que las neuronas dopaminérgicas pueden incrementar su tasa de impulso en respuesta a la exposición prolongada a fármacos antipsicóticos. Esto implica que la alteración inicial en la esquizofrenia puede ser un estado hipodopaminérgico.
  La relevancia de la dopamina en la fisiopatología de la esquizofrenia concuerda con los estudios que han determinado las concentraciones plasmáticas del principal metabolito de la dopamina, el ácido homovainíllico. Algunos estudios preliminares indican que bajo condiciones experimentales muy controladas. las concentraciones de ácido homovainíllico en plasma pueden ser un reflejo de las concentraciones de este metabolito en el SNC. Estos estudios describen una correlación positiva entre las concentraciones de ácido homovainíllico antes del tratamiento y dos factores: la gravedad de los síntomas psicóticos y la respuesta al tratamiento con antipsicóticos. Estas investigaciones también han señalado que tras un incremento transitorio de las concentraciones plasmáticas de ácido homovainíllico, estas concentraciones van disminuyendo de una forma regular. Esta disminución se correluciona con el atemperamiento de los síntomas por lo menos en algunos pacientes.


  Otros neurotransmisores. Aunque la dopamina es el neurotransmisor que ha recibido mayor atención en la investigación sobre la esquizofrenia, los estudios se van centrando también en otros neurotransmisores. El que se considere la implicación de otros neurotransmisores se justifica por lo menos por dos razones. Una, ya que la esquizofrenia es probablemente un trastorno muy heterogéneo, es posible que alteraciones
en diferentes neurotransmisores conduzcan al mismo síndrome conductual. Por ejemplo. las sustancias alucinógenas que afectan a la serotonina -por ejemplo, el LSD- y dosis altas de sustancias que afectan a la dopamina -por ejemplo, la anfetamina pueden provocar síntomas psicóticos que son difíciles de distinguir de una intoxicación. Dos, la investigación básica en ciencias neurológicas ha demostrado claramente que una sola neurona puede contener más de un neurotransmisor y puede tener receptores para media docena más de neurotransmisores. Por tanto, los diferentes neurotransmisores del cerebro interaccionan entre ellos de forma compleja, y el funcionamiento anormal puede ser el resultado de los cambios en una única sustancia.


   SEROTONINA. Este neurotransmisor ha concentrado gran parte del interés de las investigaciones en esquizofrenia a partir de la observación de que algunos de los llamados antipsicóticos atípicos actúan sobre la serotonina (p. ej., la clozapina. risperidona y ritanserina). En concreto, se ha indicado que es importante antagonizar el receptor tipo 2 de la serotonina (5-HT2) para reducir los síntomas psicóticos y mitigar los trastornos del movimiento relacionados con el antagonismo de los receptores D2. Como también se ha sugerido en la investigación sobre los trastornos del estado de ánimo, la actividad de la serotonina parece estar relacionada con la conducta impulsiva y suicida que también puede observarse en los pacientes esquizofrénicos.


   NORADRENALINA. Algunos investigadores han informado que la administración a largo plazo de antipsicóticos disminuye la actividad de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus y que los efectos terapéuticos de algunos antipsicóticos pueden tener que ver con su actividad sobre los receptores adrenérgicos α, y α2. Aunque la relación entre la actividad dopaminérgica y noradrenérgica permanece poco clara. cada vez más datos dan a entender que el sistema noradrenérgico regula el sistema dopaminérgico de tal modo que las alteraciones del sistema noradrenérgico predisponen a un paciente a recaer con frecuencia.


   AMINOÁCIDOS. El neurotrasmisor inhibitorio ácido y aminobutírico (GABA) también se ha visto implicado en la fisiopatología de la esquizofrenia. Los datos de que se dispone concuerdan con la hipótesis de que algunos pacientes esquizofrénicos presentan una pérdida de neuronas GABA-érgicas en el hipocampo. Esta pérdida de neuronas puede, en teoría, producir una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas y noradrenérgicas.


   El neurotransmisor excitante glutamato se ha relacionado con la biología de la esquizofrenia. Se han postulado diferentes hipótesis en relación a esta sustancia, incluidas la hiperactividad, hipoactividad, y neurotoxicidad inducida por el glutamato.


   Neuropatología. Aunque la incapacidad de los neuropatólogos del siglo XIX para hallar las bases de la esquizofrenia llevó a clasificarla como un trastorno funcional, en la pasada década la investigación en este sentido ha permitido revelar una posible base neuropatológica del trastorno. Las dos áreas cerebrales que han recibido mayor atención son el sistema límbico y los ganglios basales, aunque existe cierta controversia respecto a las alteraciones neuropatológicas o neuroquímicas en el córtex cerebral, tálamo y tronco cerebral.


   SISTEMA LÍMBICO. El sistema límbico, debido a su papel en
el control de las emociones, se ha relacionado con la fisiopatología de la esquizofrenia. De hecho, esta estructura ha demostrado ser el área más fértil en cuanto a estudios neuropatológicos sobre el trastorno. Más de media docena de estudios controlados post mortem realizados con muestras de tejido cerebral de pacientes esquizofrénicos, han hallado una disminución en el tamaño de esta región incluidos amígdala, hipocampo y giro parahipocámpico. Los hallazgos neuropatológicos respaldan las observaciones similares realizatias utilizando la resonancia magnética nuclear (RMN). También se ha informado de una desorganización de las neuronas en el interior del hipocampo.


  GANGLlOS BASALES. Los ganglios basales tienen un interés teórico por lo menos por dos razones. Primero. muchos pacientes esquizofrénicos tienen movimientos extraños, incluso en ausencia de los trastornos inducidos por la medicación (p. ej., la discinesia tardía). Estos movimientos pueden incluir una marcha torpe, muecas faciales, y estereotipias. Como los ganglios basales están implicados en el control del movimiento. la patología de esta región también estará relacionada con la fisiopatología de la esquizofrenia. Segundo, de todos los trastornos neurológicos que pueden acompañarse de psicosis, los más comunes son aquellos que implican a los ganglios basales (p. ej., la enfermedad de Huntington). Otro factor que relaciona esta estructura con la esquizofrenia es el hecho de que los ganglios basales están recíprocamente conectados con los

lóbulos frontales, lo cual aumenta la posibilidad de que las anormalidades de funcionamiento observadas en el lóbulo frontal a través de neuroimagen puedan ser debidas a alteraciones de los ganglios basales, más que de los lóbulos frontales en sí mismos.


  Los estudios neuropatológicos de los ganglios basales han proporcionado infonnación variada y poco concluyente respecto a la pérdida de células o a la reducción del volumen del globo pálido y de la sustancia negra. Por el contrario, algunos estudios han evidenciado que existe un aumento de los receptores D2 en el caudado, putamen y núcleo accumbens; no obstante, si el incremento es secundario a las medicaciones antipsicóticas recibidas por los pacientes queda todavía en el aire. Algunos investigadores han empezado a estudiar el sistema serotoninérgico de los ganglios basales, ya que se ha sugerido la intervención de la serotonina en los trastornos psicóticos a partir de la utilidad clínica de fármacos que actúan a nivel de este neurotransmisor (p. ej., clozapina y risperidona).


  Técnicas de neuroimagen. Antes de la introducción de las técnicas de neuroimagen, el estudio de la esquizofrenia dependía de medidas indirectas de la actividad cerebral -por ejemplo, el estudio de los neurotransmisores del líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre u orina- en pacientes vivos, o del estudio directo del cerebro en personas fallecidas. Las técnicas de neuroimagen permiten a los investigadores realizar estudios específicos de las sustancias neuroquímicas o del funcionamiento cerebral en personas vivas. La tecnología de estos métodos puede ser muy seductora. El lector de literatura especializada en el tema estará al corriente de que existen diferentes postulados a partir de los cuales se desarrollan modelos de cálculo derivados de los datos que proporcionan estos aparatos. Diferencias en estos modelos matemáticos entre dos grupos de investigadores pueden conducir a conclusiones diferentes a partir de los mismos datos. Para protegerse de este riesgo, los investigadores están continuamente en contacto, intercambiando sus ideas sobre cuál es el modelo matemático más apropiado.


   TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC). Los primeros estudios que utilizaron esta técnica con enfermos esquizofrénicos ofrecieron los datos más precoces y convincentes de que la esquizofrenia es una enfermedad cerebral. Estos estudios demostraron que en los cerebros de pacientes esquizofrénicos se apreciaba un aumento de tamaño de los ventrículos y una cierta reducción del volumen cortical. Estos hallazgos se consideraron concordantes con la presencia de menor tejido cerebral en estas personas; si esta reducción del tejido se debe a un desarrollo anormal o a una degeneración, sigue siendo un tema abierto a discusión.
  Otros estudios en los que se utilizó esta técnica describieron asimetrías cerebrales anonnales, menor volumen cerebelar, y cambios en la densidad del cerebro. Algunas de estas investigaciones han correlacionado la presencia de anormalidades en la TC con la presencia de síntomas negativos, alteraciones neuropsiquiátricas, incremento de los signos neurológicos, frecuentes síntomas extrapiramidaIes causados por los antipsicóticos y un escaso ajuste premórbido. Aunque no todos los estudios con tomografías computarizadas han confirmado esta relación, es de sentido común que cuantas más alteraciones neuropatológicas existan, más graves serán los síntomas. No obstante, las anormalidades observadas en las diferentes investigaciones sobre la esquizofrenia, también se han observado en otros trastornos neuropsiquiátricos, incluidos los trastornos del estado de ánimo, los relacionados con el alcohol y las demencias. Así pues, tales cambios probablemente no son procesos fisiopatológicos específicos de la esquizofrenia.
  Ciertos estudios han intentado determinar si las anormalidades detectadas en la TC son progresivas o se mantienen estáticas. Para algunos autores, las lesiones observadas están ya presentes al inicio de la enfermedad y no progresan. Para otros, sin embargo, la patología que puede observarse mediante estas técnicas va progresando durante el curso de la enfermedad. De este modo, sigue sin clarificarse si existe un proceso patológico activo en el cerebro de los pacientes esquizofrénicos.
  Aunque el aumento de tamaño de los ventrículos cerebrales de pacientes esquizofrénicos puede apreciarse cuando se comparan con sujetos control, las diferencias entre personas afectadas y personas que no lo están son variables, y normalmente pequeñas. Por tanto, la utilidad de la tomografía computarizada como instrumento diagnóstico para la esquizofrenia es limitada. A pesar de todo, algunos datos indican que los ventrículos están más dilatados en los pacientes que presentan discinesias tardías. También parece ser que esta dilatación se observa más entre los hombres que entre las mujeres.


   RESONANCIA MAGNÉTICA. Esta técnica se utilizó inicialmente para verificar los hallazgos obtenidos a partir de la TC, y después comenzó a emplearse para obtener más conocimientos sobre la fisiopatología de la esquizofrenia. Uno de los estudios más importantes realizados con esta técnica examinó a gemelos monocigóticos con discordancia para la esquizofrenia. El estudio constató que prácticamente todos los gemelos afectados presentaban una dilatación de los ventrículos que no presentaban los no afectados, aunque para la mayoría de los primeros esta dilatación entraba en el rango de la normalidad.
   Los investigadores que utilizan la resonancia magnética nuclear (RMN) para el estudio de la esquizofrenia aprovechan la mayor resolución de sus imágenes en comparación con la TC, y la información cualitativa que puede obtenerse utilizando diferentes secuencias de imágenes. Por ejemplo. la mayor resolución de las imágenes de la RMN ha permitido observar un menor volumen del complejo amígdala-hipocampo y del giro parahipocámpico en pacientes esquizofrénicos. Un estudio reciente ha constatado una reducción específica de estas áreas cerebrales en el hemisferio izquierdo. Y no en el derecho, aunque otros estudios han observado una reducción bilateral. En algunas investigaciones se ha correlacionado la reducción del volumen del sistema límbico con el grado de psicopatología u otras medidas de la gravedad del trastorno. También se han observado diferentes tiempos de relajación TI y T2 en los pacientes esquizofrénicos, en particular en las regiones frontales y temporales.


   RESONANCIA MAGNÉTICA ESPECTROSCÓPICA. Esta técnica permite medir la concentración de moléculas específicas -por ejemplo, adenosín trifosfato (ATP)- en el cerebro. Aunque esta técnica está empezando a desarrollarse en la actualidad, ya han aparecido en la literatura dedicada a la esquizofrenia algunos estudios preliminares. En una investigación que utilizó esta técnica para estudiar el córtex prefrontal dorso lateral se observó, comparando con un grupo control, que los pacientes esquizofrénicos tenían menores niveles de fosfomonoésteres y fosfatos inorgánicos y mayores niveles de fosfodiésteres y adenosín-trifosfato. Estos datos que hacen referencia al metabolismo de los compuestos que contienen fosfato fueron congruentes con la hipoactividad observada en esa región cerebral, y confirmados más tarde con los resultados obtenidos a partir de otras técnicas de neuroimagen, por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (TEP).


  TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE POSITRONES. Aunque esta técnica ha sido utilizada en algunas investigaciones sobre la esquizofrenia, hasta el momento se dispone de pocos datos concluyentes. La mayoría de los estudios han medido, o bien la utilización de la glucosa por el cerebro, o bien el flujo sanguíneo cerebral, y los hallazgos positivos hacen referencia a una hipoactividad de los lóbulos frontales y una activación anormal de ciertas áreas del cerebro tras realizar actividades psicológicas, y una hiperactividad de los ganglios basales relativa al
córtex cerebral. No obstante, ciertos estudios no han podido replicar estos hallazgos, aunque esta activación anormal parece ser un dato consistente. En estas investigaciones se analiza el flujo sanguíneo cerebral utilizando la técnica TEP, la tomografía computarizada por emisión de un único fotón (SPECT) u otros sistemas de neuroimagen que permiten medir el flujo sanguíneo cerebral en una determinada región. Mientras se está midiendo el flujo sanguíneo, se le pide a la persona que realice una actividad psicológica que presumiblemente activa una zona particular del córtex cerebral en sujetos control. Uno de los estudios mejor controlados que ha utiliiado este diseño halló que en los sujetos esquizofrénicos, a diferencia del grupo control, no se observó un incremento del flujo sanguíneo en el córtex prefrontal dorsolateral mientras realizaban el Wisconsin Sorting Test.


Otro tipo de estudios con la técnica TEP ha utilizado ligandos radiactivos para estimar la cantidad de receptores D2 presentes. Los dos principales estudios al respecto difieren en sus resultados: uno de ellos informa de un incremento del número de estos receptores en los ganglios basales, y el otro afirma que no se observan diferencias en el número de estos receptores. Estos resultados contradictorios pueden deberse a la utilización de ligandos diferentes por parte de cada grupo de investigadores, a las diferentes clases de pacientes esquizofrénicos, estudiados, o a otras diferencias en la metodología o análisis datos. Por el momento, sigue existiendo controversia. En cualquier caso esta técnica seguirá utilizándose en el estudio de la esquizofrenia, y las posteriores investigaciones utilizarán ligandos para otros sistemas de neurotransmisores, como es el caso de la noradrenalina y el glutamato.

 

Electrofisiología: Los estudios electroencefalográficos llevados a cabo con pacientes esquizofrénicos indican que gran número de ellos presentan registros anormales, mayor sensibilidad a los procedimientos de activación (p. ej.. frecuente actividad de puntas tras la deprivación del sueño), reducción de la actividad alfa, aumento de la actividad delta, posiblemente más actividad epileptifonne de la normal, y posiblemente más anormalidades en el hemisferio izquierdo.


   EPILEPSIA PARCIAL COMPLEJA. Las psicosis de características similares a la esquizofrenia ocurren con más frecuencia de lo que se cree en pacientes con este tipo de epilepsia, especialmente cuando las crisis implican a los lóbulos temporales. Entre los factores asociados al desarrollo de psicosis en estos pacientes se incluyen una localización izquierda del foco irritativo, una localización temporal medial de la lesión. y un inicio temprano de las crisis. Los síntomas de primer rango descritos por Schneider pueden ser similares a los observados en pacientes con este tipo de epilepsia, y pueden indicar la presencia de patología del lóbulo temporal cuando se observan en pacientes esquizofrénicos.


   POTENCIALES EVOCADOS. En la literatura especializada se han descrito gran cantidad de anormalidades en los potenciales evocados de los sujetos esquizofrénicos. La P300 ha sido el elemento más estudiado y se define como una onda amplia y positiva que aparece 300 mseg después que se detecte una estimulación sensorial. La mayor fuente de ondas P300 está localizada en las estructuras límbicas de los lóbulos temporales mediales. En pacientes esquizofrénicos, esta onda es estadísticamente más pequeña y aparece más tarde que en los grupos control. Las anormalidades en estas ondas parecen ser más comunes entre los niños con alto riesgo para la esquizofrenia porque alguno de sus progenitores la sufre. Si las características de la P300 representan un fenómeno de estado o un rasgo sigue sin estar claro. Otros potenciales evocados en los que se han observado anormalidades en pacientes esquizofrénicos son la N100 y el cambio de voltaje contingente. La N100 es una onda negativa que aparece 100 mseg después del estímulo, y la variación negativa contingente es un cambio de voltaje de desarrollo lento que sigue a la presentación de un estímulo sensorial que es la señal para los estímulos siguientes. Los datos derivados de los estudios con potenciales evocados se han interpretado como una indicación de que, aunque los pacientes esquizofrénicos son inusualmente sensibles a los estímulos sensoriales (amplios potenciales evocados que se inician rápidamente), compensan esta hipersensibilidad embotando el procesamiento de la información a niveles corticales más altos (indicado por los potenciales evocados más pequeños y de inicio más tardío).

Disfunción de los movimientos oculares. La incapacidad de una persona para seguir con la vista el movimiento de un objeto es el elemento clave de los trastornos del seguimiento visual y la desinhibición de los movimientos oculares sacádicos observados en pacientes esquizofrénicos. Las disfunciones en el movimiento de los ojos pueden ser un marcador de la esquizofrenia. ya que es independiente del tratamiento farmacológico y del estado clínico, y también se ha observado en los parientes de primer grado de los sujetos esquizofrénicos. Varios estudios han observado estas anonnalidades en un 50% - 85% de los pacientes, en comparación con el 25% de los pacientes psiquiátricos no esquizofrénicos y menos del 10% de los sujetos control sanos. Como el movimiento ocular está controlado en parte por centros situados en los lóbulos frontales, este tipo de trastornos concuerdan con las teorías que implican patología del lóbulo frontal en la esquizofrenia.

 

Psiconeuroinmunología. Se han asociado a la esquizofrenia ciertas anormalidades inmunológicas. Entre ellas cabe destacar la menor producción de interleucina T2, disminución del número y la respuesta de los linfocitos periféricos, reactividad celular y humoral anormal a las neuronas, y la presencia de anticuerpos dirigidos al cerebro (anticuerpos cerebrales). Estos hallazgos pueden interpretarse como representaciones de los efectos de un virus neurotóxico o de un trastorno autoinmune endógeno. Investigaciones muy controladas, que han tratado de encontrar evidencias de infecciones víricas neurotóxicas en la esquizofrenia, han obtenido resultados negativos, aunque los datos epidemiológicos muestran una alta incidencia de esquizofrenia tras la exposición prenatal a la influencia de estos factores. Otros datos que apoyan la hipótesis vírica son que existe un mayor número de anormalidades físicas en el nacimiento, más complicaciones durante el embarazo y el parto, estacionalidad de los nacimientos concordante con una infección vírica, agrupaciones geográficas de casos de adultos, y estacionalidad de las hospitalizaciones. De todos modos, la incapacidad de obtener pruebas genéticas de una infección viral reduce la significación de todos los datos circunstanciales. La posibilidad de que existan anticuerpos cerebrales proporciona algún apoyo; no obstante, el proceso fisiopatológico, si es que existe, probablemente sólo es aplicable a un subgrupo de pacientes esquizofrénicos.


   Psiconeuroendocrinología. Algunos trabajos señalan la existencia de diferencias neuroendocrinas entre grupos de pacientes esquizofrénicos y grupos de controles normales. Por ejemplo, el test de la supresión de la dexametasona ha evidenciado anormalidades en algunos subgrupos de pacientes esquizofrénicos, aunque el valor práctico o predicrivo de este test en la esquizofrenia ha sido muy cuestionado. No obstante, un estudio llevado a cabo en condiciones muy controladas ha correlacionado la supresión persistente de dexametasona en la esquizofrenia con un peor pronóstico de la enfermedad.


  Algunos datos sugieren que las menores concentraciones de hormona luteinizante-folículo estimulante (LH/FSH), quizás correlacionen con la edad de inicio y duración de la enfermedad. También se ha informado de otras anormalidades como una brusca liberación de prolactina y hormona del crecimiento que estimulan la liberación de gonadotropinas o tirotropinas, y una brusca liberación de hormona del crecimiento que estimula la apomorfina, lo cual puede correlacionarse con la presencia de síntomas negativos.


Genética


  
Gran cantidad de estudios sugieren de forma constante la existencia de un componente genérico en la heredabilidad de la esquizofrenia. Los primeros estudios clásicos sobre este tema realizados en los años' 30, hallaron que es probable que una persona sufra esquizofrenia si están afectados otros miembros de su familia, y que la probabilidad de una persona de sufrir este trastorno está correlacionada con la proximidad de estas relaciónes familiares (p. ej., parientes de primer o segundo grado). Los gemelos monocigóticos presentan la tasa de concordancia más alta. Los estudios con gemelos monocigóticos adoptados muestran que los gemelos criados por padres adoptados sufren esquizofrenia en la misma proporción que sus hermanos gemelos criados por los padres biológicos. Este hallazgo sugiere que la influencia genética es más potente que la ambiental

Otro dato que apoya esta predisposición genética es la observación de que, cuanto más grave es la esquizofrenia; más probable es que los gemelos muestren concordancia para el trastorno. Un estudio que apoya el modelo estrés: diátesis demostró que los gemelos monocigóticos adoptados que más tarde sufrieron esquizofrenia, era más probable que hubiesen sido adoptados por familias inestables desde el punto de vista psicológico.


   Marcadores cromosómicos. Las actuales investigaciones genéticas están orientadas hacia la identificación de los árboles genealógicos de las personas afectadas, y el estudio de familias mediante técnicas de fragmentación cromosómica. Desde que se aplican ampliamente las técnicas de biología molecular, se han confirmado algunas relaciones entre ciertos loci de cromosomas y la esquizofrenia. En estos informes, más de la mitad de los cromosomas se han visto relacionados con esta enfermedad, pero los brazos largos de los cromosomas 5, 11, Y 18; el brazo corto del cromosoma 19, y el cromosoma X han sido los más estudiados. Por el momento, toda esta investigación puede resumirse en que la base genética potencial de la esquizofrenia es muy heterogénea.


Factores psicosociales


  Los grandes avances en el conocimiento de la biología de la esquizofrenia y la introducción de tratamientos farmacológicos seguros y efectivos han puesto de relieve la necesidad de conocer mejor al individuo, la familia y todos aquellos factores sociales que puedan afectar al paciente. Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, es probable que de forma paralela aparezcan enfermedades en otros órganos (como infartos de miocardio y diabetes, por ejemplo), cuyos cursos se ven afectados por los factores psicosociales. También en paralelo con otras enfermedades crónicas (p. ej., enfermedades pulmonares), la farmacoterapia en solitario no suele ser suficiente para obtener la máxima mejoría clínica. Así pues, es importante que el especialista tenga en cuenta los factores psicosociales que afectan a la esquizofreaia. Aunque históricamente se ha dicho que algunos factores psicosociales están directa y causalmente relacionados con la enfermedad, esta primera aproximación no debería impedir al especialista contemporáneo utilizar algunas teorías derivadas de estas observaciones e hipótesis del pasado.
  Teorías referentes al paciente como individuo. A pesar de las controversias respecto a la causa o causas de la esquizofrenia, lo que permanece irrefutable es que la enfermedad afecta a los pacientes como individuos, cada uno de
los cuáles tiene su propio funcionamiento psicológico. Aunque algunas teorías psicodinámicas en relación a la patogenia de la esquizofrenia parecen estar fuera del contexto actual, sus agudas observaciones clínicas pueden ayudar al especialista contemporáneo a entender cómo la enfern1edad afecta a la psique del sujeto.


   TEORÍAS PSICOANALÍTICAS. Sigmund Freud afirmaba que la esquizofrenia era el resultado de fijaciones en el desarrollo que ocurrían antes de las que producían el desarrollo de las neurosis. También postuló que estaba presente un yo defectuoso que contribuía a la sintomatología de la enfermedad. La desintegración del yo supone un retorno al tiempo en que éste todavía no estaba establecido o empezaba a hacerlo. De este modo, el conflicto intrapsíquico resultante de estas fijaciones tempranas y de un yo defectuoso, que puede ser la consecuencia de unas relaciones objetales tempranas muy pobres, son la base de la sintomatología psicótica. Un elemento central de esta teoría de Freud era la decatexia de objetos y la regresión en respuesta a la frustración y al conflicto con los demás. Algunas de las ideas de Freud referentes a la esquizofrenia acusaron su falta de implicación profunda con estos pacientes. Por el contrario, Harry Stack Sullivan sometió a los pacientes esquizofrénicos a psicoanálisis intensivos y concluyó en que la enfermedad era el resultado de dificultades interpersonales tempranas, particularmente las relacionadas con lo que él consideraba maternidades "defectuosas" y abiertamente ansiosas.


   La concepción psicoanalítica de la esquizofrenia postula que los defectos del yo afectan a la interpretación de la realidad y al control de los impulsos internos, como la sexualidad y la agresión. Las alteraciones aparecen como consecuencia de distorsiones en la relación recíproca entre el niño y la madre. Como describe Margaret Mahler, el niño es incapaz de separar y progresar más allá de la cercanía y la completa dependencia que caracteriza la relación madre-hijo en la fase oral del desarrollo. El sujeto esquizofrénico nunca consigue constancia objetal, que se caracteriza por un sentido seguro de la identidad, y que resulta del vínculo cercano con la madre durante la infancia. Paul Federn concluyó que la alteración fundamental de la esquizofrenia es la incapacidad del paciente para conseguir la separación del objeto de sí mismo. Algunos psícoanalistas defienden que las alteraciones en el funcionamiento de un yo rudimentario permiten una intensa hostilidad y agresión que distorsionan la relación madre-hijo, y conducen a la organización de una personalidad vulnerable al estrés. El inicio de los síntomas durante la adolescencia ocurre en el mismo momento en que la persona requiere un yo fuerte para enfrentarse a la necesidad de funcionar independientemente, de separarse de los padres, de controlar más los impulsos internos y de afrontar la intensa estimulación externa.


   La teoría psicoanalítica también postula que los diferentes síntomas de la esquizofrenia tienen diferentes significados simbólicos para el paciente.

 Por ejemplo, las fantasías sobre el fin del mundo pueden indicar una percepción de que su mundo interior se ha resquebrajado. Los sentimientos de grandeza pueden reflejar un narcisismo reactivado, en el cual las personas creen que son omnipotentes. Las alucinaciones pueden ser sustitutivos de la incapacidad del paciente para enfrentarse con la realidad objetiva y pueden representar sus deseos internos o sus miedos. Los delirios. al igual que las alucinaciones, son regresivos, intentos de

crear una nueva realidad o expresar los miedos o impulsos ocultos.


   TEORÍAS PSICODINÁMICAS. Los estudios genéticos demuestran claramente que la esquizofrenia es una enfermedad con un sustento biológico. En cualquier caso. los estudios realizados con gemelos monocigóticos dejan claro que los factores ambientales y psicológicos pueden ser importantes en el desarrollo de una esquizofrenia, ya que algunos gemelos presentan discordancia para la enfermedad. Freud conceptualizaba la esquizofrenia como una respuesta regresiva a la insoportable frustración y conflictos con las personas del entorno. La regresión implica un aislamiento emocional o catexis tanto de las representaciones objetales internas como de las personas del medio, provocando un retorno al estadio autoerótico del desarrollo. La catexis del paciente se reviste en el yo bajo la apariencia de un aislamiento autista. Freud añadió más tarde que, aunque las neurosis implican un conflicto entre el yo y el ello, las psicosis pueden verse como un conflicto entre el yo y el mundo externo, en el cual la realidad es negada y, por tanto, remodelada.
   Las visiones psicodinámicas más contemporáneas de la esquizofrenia se alejan del modelo freudiano. Tienden a considerar la hipersensibilidad constitucional a los estímulos perceptivos como un déficit. En realidad, gran cantidad de investigaciones sugieren que a estos pacientes les resulta difícil discriminar diferentes estímulos y centrarse en un sólo aspecto cada vez. Esta dificultad crea problemas en cada fase del desarrollo en la infancia, y produce un estrés particularmente intenso en las relaciones interpersonales. Las perspectivas psicodinámicas de la esquizofrenia a menudo son consideradas erróneamente como si fuesen responsabilidad de los padres. cuando en realidad se centran
 en las dificultades psicológicas y neuropsicológicas que crean problemas a la mayoría de las personas cercanas a los pacientes esqulzofrerncos.


    En relación a cuál es el modelo teórico preferido, todas las aproximaciones psicodinámicas operan desde la premisa de que todos los síntomas psicóticos tienen significado en la esquizofrenia. Por ejemplo. los pacientes pueden tener ideas de grandeza tras un deterioro de su autoestima. De forma similar, todas las teorías reconocen que las relaciones interpersonales pueden ser terroríficas para las personas que sufren esquizofrenia. Aunque la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia en estos pacientes ofrece resultados contradictorios, cualquier plan de tratamiento debería contar con personas interesadas en ofrecer,  compasión y un refugio de la confusión del mundo exterior. Los estudios de seguimiento a largo plazo sostienen que algunos pacientes probablemente no se benefician de una psicoterapia exploratoria, pero aquellos que son capaces de integrar la experiencia psicótica en sus vidas, pueden beneficiarse de algún tipo de terapia introspectiva.


    TEORÍAS DEL APRENDIZAJE. De acuerdo con los teliricos del aprendizaje, los niños que más tarde sufrirán esquizofrenia aprenden reacciones y formas de pensamiento irracionales por medio de la imitación de los padres, que pueden tener sus propios problemas emocionales. La pobreza de las relaciones interpersonales de las personas esquizofrénicas, de acuerdo con esta teoría, se desarrolla debido a la pobreza de los modelos de los cuáles aprenden durante su infancia.

 

Teorías relacionadas con la familia. Estudios no controlados indican que algunos patrones familiares específicos pueden desempeñar un papel causal en el desarrollo de la esquizofrenia. Este es un aspecto que los especialistas deberían tener muy en cuenta, ya que muchos padres de hijos esquizofrénicos aún albergan ira hacia la comunidad psiquiátrica, que durante mucho tiempo relacionó abiertamente la disfuncionalidad familiar con el desarrollo de la esquizofrenia. Algunos pacientes provienen de familias de este tipo, del mismo modo que muchas personas "sanas" también provienen de esta clase de familias. No obstante, es clínicamente relevante reconocer las conductas familiares patológicas, ya que éstas pueden incrementar de forma significativa el estrés emocional que para una persona con vulnerabilidad para la esquizofrenia puede ser difícil de soportar.
    DOBLE LAZO. Este concepto fue formulado por Gregory Bateson para describir una familia hipotética en la cuál los niños reciben mensajes parentales conflictivos en relación a sus conductas, actitudes y sentimientos. Según esta hipótesis; el niño se aísla en su propio estado psicótico para escapar de la confusión de este doble lazo. Desafortunadamente, los estudios familiares que se han llevado a cabo para probar esta teoría eran poco fiables metodológicamente y no han podido demostrar la validez de la misma.


    FAMILIAS, ESCINDIDAS y SESGADAS, Teodore Lidz describió dos tipos de patrones conductuales familiares anormales. En un tipo de familias, existe una clara "escisión" entre los padres, y uno de ellos se acerca exageradamente al hijo del sexo opuesto. En el otro tipo de familia, una relación "sesgada" con uno de los padres implica una poderosa lucha entre éstos y la consiguiente dominación de uno de ellos.


 FAMILIAS PSEUDOMUTUAS y PSEUDOHOSTILES. Lymnan Wynne describió familias en las cuales la expresión emocional se suprime por el uso de una comunicación verbal pseudomutua o pseudohostil. Esta supresión produce el desarrollo de una comunicación verbal única en esa familia y no necesariamente comprensible para cualquier persona ajena a ella; el problema aparece cuando el niño deja el hogar y tiene que relacionarse con otras personas.


     EMOCIÓN EXPRESADA. Este concepto (a menudo abreviado como EE) define un tipo de expresión que incluye críticas. hostilidad, y sobreimplicación que pueden caracterizar la conducta de los padres u otros cuidadores hacia el paciente esquizofrénico. Muchos estudios han señalado que en las familias con niveles altos de emoción expresada, las recaídas del paciente son más frecuentes. La evaluación de la emoción expresada incluye el análisis tanto de lo que se dice como de la forma en que se dice.


     Teorías sociales. Algunos teóricos han sugerido que la industrialización y la urbanización pueden ser factores causales Qe la esquizofrenia. Aunque algunos datos apoyan esta teoría, parece ser que los factores estresantes actúan principalmente sobre la edad de inicio de la enfermedad y sobre la gravedad de la misma

 Subtipos DSM-IV
   En el DSM-IV se citan subtipos de esquizofrenia paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado, y residual. La subtipificación del DSM-IV se basa fundamentalmente en la presentación clínica. Estos subtipos no están muy correlacionados con diferencias en cuanto al pronóstico; tal diferenciación puede hacerse mejor atendiendo a los predictores específicos de pronóstico.
  Tipo paranoide. El DSM-IV especifica que el tipo paranoide se caracteriza por la preocupación por una o más ideas delirantes o frecuentes alucinaciones auditivas. Están ausentes otras conductas sugerentes de los tipos desorganizado o catatónico. Clásicamente, el tipo paranoide se caracteriza principalmente por la presencia de ideas delirantes de tipo persecutorio o grandioso. Los pacientes con este tipo de esquizofrenia suelen ser mayores que los pacientes con esquizofrenia catatónica o desorganizada cuando aparece el primer episodio de la enfermedad. Los pacientes que han estado bien hasta la treintena aproximadamente suelen haber establecido una vida social que puede serIes de gran ayuda a lo largo de su enfermedad. Además, el resurgimiento del yo de los pacientes paranoides tiende a ser superior que el de los pacientes catatónicos o desorganizados. Los pacientes con esquizofrenia paranoide presentan una menor regresión de sus facultades mentales. respuesta emocional, y conducta que la observada en otros tipos de esquizofrenia.
   El típico paciente de este tipo es tenso, suspicaz, reservado y recéloso. También puede ser hostil o agresivo. En algunas ocasiones pueden conducirse adecuadamente en situaciones sociales. Su inteligencia en áreas no invadidas por la psicosis tiende a permanecer intacta.
   Un hombre de 44 años, soltero y sin empleo fue llevado a un servicio de Urgencias por la policía por haber golpeado a una mujer mayor en su edificio de apartamentos. El decía que la mujer a la que había golpeado era una bruja y ella y las "otras" merecían más por todo lo que le habían hecho.

El paciente había estado continuamente enfermo desde que tenía 22 años. Durante su primer curso en Facultad de Derecho, empezó a estar cada vez más convencido de que sus compañeros de clase se burlaban de él. Observó que estornudaban y resoplaban cada vez que él entraba en clase. Cuando una chica con la que salía rompió la relación, él creyó que ella había sido reemplazada por una doble. Llamó a la policía para que le ayudase a resolver el "secuestro". Su rendimiento académico bajó de una forma espectacular, y se le aconsejó que buscase ayuda psiquiátrica.
   El paciente encontró un trabajo como asesor financiero en un banco, que conservó durante siete meses. Sin embargo, recibía cada vez más "señales" distractoras de sus compañeros de trabajo y empezó a mostrarse más suspicaz y aislado. Fue en esta época cuando oyó voces por primera vez. Fue despedido y al poco tiempo hospitalizado por primera vez, a la edad de 24 años. No volvió a trabajar desde entonces.
   Fue hospitalizado 12 veces; la estancia más larga fue de ocho meses. No obstante, en los últimos cinco años había sido hospitalizado sólo una vez, durante tres semanas. Durante las hospitalizaciones había recibido diferentes tratamientos antipsicóticos. Aunque se le había prescripto medicación, él solía dejar de tomarla al poco tiempo de ser dado de alta. Al margen de los encuentros con su tío dos veces al año, y sus contactos con los trabajadores de los centros de salud mental, se había aislado socialmente. Vivía sólo y se ocupaba personalmente de sus asuntos financieros, que incluían una modesta herencia. Leía el Wall Street Journal diariamente. Cocinaba y limpiaba para sí mismo.
   El paciente afirmaba que su apartamento era el centro de un gran sistema de comunicaciones que incluía las tres principales cadenas de televisión, sus vecinos y, aparentemente, millones de "actores" en su vecindario. Había cámaras secretas en su apartamento que registraban todas sus actividades. Cuando veía la televisión, muchas de sus actividades (p. ej., levantarse para ir al baño) eran rápidamente comentadas desde la pantalla. Dondequiera que fuese, todos los "actores" tenían orden de seguirle; sus vecinos manejaban dos "máquinas"; una era la responsable de todas sus voces, excepto el "bromista". No estaba seguro de quién controlaba esa voz que le visitaba sólo de forma ocasional y era muy divenida. Las demás voces que oía varias veces cada día eran originadas por esa máquina, que él a veces pensaba que era controlada por la vecina a quien había agredido. Por ejemplo, cuando él estaba estudiando qué hacer con sus finanzas, esas voces "atormentadoras" le decían constantemente qué inversiones debía hacer. La otra máquina que él llamaba "máquina del sueño" introducía sueños eróticos en su cabeza, en general con mujeres de color.
   El paciente describía otras experiencias inusuales. Por ejemplo, fue a una zapatería a 30 millas de distancia con la esperanza de encontrar unos zapatos que no estuviesen "alterados". Sin embargo, pronto se percató de que, como el resto de los zapatos que había comprado, contenían en el fondo unos clavos especiales colocados para molestarle. Le asombró que sus voces supiesen antes que él cuál sería la tienda a la que iría a comprarlos, ya que se le habían adelantado para poner esos clavos especialmente para él. Pensaba en el gran esfuerzo y en los "millones de dólares" que suponía el tenerle bajo vigilancia. A veces pensaba que todo formaba parte de un gran experimento para descubrir el secreto de su inteligencia superior.
  En el momento de la entrevista el paciente presentaba un aspecto cuidado y su discurso era coherente. Su afecto, como mucho, estaba ligeramente embotado. Al principio estaba enfadado por haber sido llevado al hospital por la policía. Tras unas semanas de tratamiento con fármacos antipsicóticos para controlar su sintomatología, fue trasladado a un centro de larga estancia con el objetivo de proporcionarle una situación vital más estructurada.
   Discusión. La larga enfermedad del paciente empezó aparentemente con ideas delirantes de referencia (sus compañeros se burlaban de él estornudando y resoplando cuando entraba en clase). Con los años, sus ideas delirantes se habían elaborado cada vez más y eran más extravagantes (sus vecinos eran actores; sus pensamientos estaban controlados: una máquina ponía sueños eróticos en su cabeza). Además. oía voces que le atormentaban.
   Las ideas delirantes extravagantes y las alucinaciones auditivas son los síntomas psicóticos característicos de la esquizofrenia. El diagnóstico fue confirmado por las notables alteraciones en su vida laboral y social. y por la ausencia de un trastorno del estado de ánimo o de algún factor orgánico conocido.
   Tras las ideas delirantes y alucinaciones de los pacientes parecen girar en torno al tema de la conspiración para atormentarle. Este delirio persecutorio sistematizado -en ausencia de incoherencia. pérdida de asociaciones, afecto inapropiado. o conducta catatónica o desorganizada- sugiere una esquizofrenia tipo paranoide. Este tipo puede especificarse como continuo si, como en este caso, todas las fases activas pasadas y presentes de la enfermedad han sido de este tipo. El pronóstico para el tipo paranoide continuo es mejor que el del tipo desorganizado o inditerenciado. El paciente pudo, de hecho, mejorar de una forma considerable a pesar de la cronicidad del trastorno psicótico: en los últimos cinco años ha sido capaz de cuidar de sí mismo.


  Tipo desorganizado. El tipo desorganizado (antes llamado hebefrénico) se caracteriza por una notable regresión a conductas primitivas. desinhibidas y desorganizadas, y por la ausencia de síntomas que reúnan criterios para el tipo catatónico. El inicio suele ser temprano. antes de los 25 años. Los pacientes desorganizados están normalmente activos aunque de una forma no constructiva (sin objetivos).
Su alteración del pensamiento es notable y su contacto con.
la realidad. pobre. Su apariencia personal y su conducta social son desastrosas. Sus respuestas emocionales son inapropiadas, y a menudo empiezan a reír sin una causa aparente. Las muecas y las sonrisas incongruentes son frecuentes en este tipo de pacientes, cuya conducta se describe como boba o fatua.

El paciente era un hombre de 40 años que parecía tener 30. Fue conducido al hospital por su madre porque estaba preocupada por él. Era la hospitalización número 12. Iba vestido con un gabán raído, zapatillas de estar por casa y una gorra de baseball. Alrededor de su cuello colgaban varias medallas. Su afecto oscilaba entre la ira hacia su madre -"Ella me alimenta con mierda... que recoge de otras personas"- a la risa nerviosa con que obsequiaba seductoramente al entrevistador. Su discurso y formas eran infantiles y caminaba con pasos menudos
y movimientos exagerados de las caderas. Su madre decía que había dejado de tomar la medicación un mes antes y desde entonces había empezado a oír voces y a comportarse de una forma extraña. Cuando se le preguntaba qué había estado haciendo él decía: "comer alambres y encender fuegos". Su discurso espontáneo era a menudo incoherente y marcado por frecuentes asonancias.
      Fue hospitalizado por primera vez después de dejar la escuela a los 16 años. Desde ese momento, nunca más fue capaz de estudiar o de buscar un trabajo. Vivía con su anciana madre pero a veces desaparecía durante meses hasta que la policía le encontraba vagabundeando por las calles. No se conocían antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias.
     Discusión. La combinación de una enfermedad crónica con una marcada incoherencia, afecto inapropiado, alucinaciones
  auditivas. y conducta extraña ofrece pocas dudas sobre el diagnóstico de una esquizofrenia. La presencia de una notable pérdida de asociaciones. un afecto inapropiado. y la ausencia de síntomas catatónicos prominentes apuntan hacia el tipo desorganizado. -
     Tipo catatónico. Aunque el tipo catatónico era común en el pasado, actualmente es raro encontrarlo en Europa o Estados Unidos. El síntoma clásico del tipo catatónico es la profunda alteración de las funciones motoras, que puede incluir estupor, negativismo. rigidez postural o excitación. Algunas veces el paciente pasa rápidamente del extremo de la excitación al del estupor. Síntomas asociados son las es- tereotipias, manierismos y flexibilidad cérea. El mutismo es muy común. Durante el estupor catatónico o la excita- ción. los pacientes necesitan ser controlados cuidadosa- mente para evitar que se hagan daño a sí mismos o a los demás. Puede ser necesario el cuidado médico debido a la
-desnutrición, extenuación. hiperpirexia o autolesiones.
    Tipo indiferenciado. Con frecuencia. algunos pacientes claramente esquizofrénicos no encajan con facilidad en ninguno de los otro tipos. El DSM-IV cl~sifica a estos pa- cientes en el grupo indiferenciado.
   Una chica de 15 años fue visitada a petición de las autoridades de su distrito escolar para asesoramiento. Se había trasladado recientemente a esta zona con su familia. y tras un breve período de clases regulares, se la cambió a la clase de los alumnos con problemas emocionales. La paciente no comprendía demasiado los trabajos escolares y funcionó bien sólo hasta quinto curso, a pesar de su vocabulario aparentemente bueno. Interrumpía la clase con ruidos de animales y contaba historias fantásticas que hacían que sus compañeros se riesen de ella. En casa, la paciente estaba agresiva mordiendo o pegando a sus padres o hermano cuando se enfadaba. Con frecuencia estaba aburrida, no tenía amigos y le resultaba difícil emplear su tiempo en algo. Pasaba mucho tiempo haciendo dibujos de robos, naves espaciales y otras invenciones fantásticas. Algunas veces decía que preferiría estar muerta. pero nunca intentó suicidarse y aparentemente no pensaba hacerlo. Su madre decía que desde el nacimiento había sido diferente y que la conducta que presentaba en la actualidad apareció de forma gradual.
   La historia prenatal y perinatal de la paciente no ofrecía datos relevantes. No utilizó palabras completas hasta los 4 o 5 años. Desde que entró en la escuela, sus capacidades habían sido motivo de preocupación. Repetidas evaluaciones habían sugerido un coeficiente intelectual ligeramente superior a 70 pero su rendimiento estaba a veces por debajo de lo que cabría esperar. Debido a que su padre era militar, la familia había cambiado de domicilio varias veces, y no se disponía de los resultados de las primeras evaluaciones psicológicas.
  Los padres decían que ella siempre había sido difícil e inquieta. Algunos médicos les habían dicho que no sufría exactamente un retraso intelectual pero sí padecía un trastorno mental grave. Los resultados de una evaluación que se le practicó a los 12 años debido a sus dificultades escolares, demostró la presencia de procesos mentales raros y de una fragmentación del yo. En esa época dormía bien y no se despertaba con pesadillas o haciendo demandas extravagantes. aunque esto había sido aparentemente el signo más temprano de su conducta actual. En el momento de la entrevista decía dormir poco, molestando a la familia cada noche levantándose y paseando por la casa. La madre señalaba lo impredecible que era su hija y comentaba las historias divertidas que contaba la paciente, y la forma en que ésta se hablaba a sí misma utilizando voces graciosas. La madre consideraba las historias de la paciente "cosas de niños" y no les prestaba demasiada atención. Decía que desde que la paciente vio la película Star War" estaba obsesionada con ideas sobre el futuro. el espacio y las naves espaciales.
    Los padres rondaban la cuarentena. El padre. que estaba "retirado del servicio militar, trabajaba como ingeniero. La madre tenía extrañas creencias sobre sí misma. Era locuaz y circunstancial cuando contaba su historia. Daba mucha importancia a sus experiencias infantiles. Decía haber crecido en la India y haber tenido una infancia extravagante, llena de episodios dramáticos y violentos. Muchos de estos episodios parecían improbables. Su marido, por el contrario, no la dejaba hablar de su pasado en su presencia e intentaba quitarle importancia a esta infonnación y a los problemas de la paciente. Los padres parecían tener una relación bastante restringida. El padre asumía el papel del taciturno cabeza de familia, la madre luchaba cada día por sacar adelante a la tamilia.
   La paciente era una chica alta, con sobrepeso y con aspecto infantil. vestida de una forma poco cuidada, y con una apariencia desaliñada. Se quejaba a voces de su insomnio, aunque era difícil obtener detalles sobre su alteración del sueño. Habló largamente de sus intereses y de sus ocupaciones. Decía que había construido un robot en el sótano que había empezado a comportarse como un loco causando desperfectos hasta que
ella lo pudo parar por control remoto. Decía que lo había construido con partes de computadoras que había conseguido del museo local.
   Cuando se le pedían detalles de la construcción del robot, empezaba a divagar. Cuando se le pidió que dibujase uno de sus inventos, dibujó un ferrocarril aéreo y se enfrascó en lo que parecían complejas operaciones matemáticas que en realidad no eran más que repeticiones sin sentido de símbolos (p.ej. +. -.dividir. multiplicar). Cuando el entrevistador expresa
 ba su incredulidad ella decía que algunas personas no creían que ella fuese un supergenio. También habló de su curiosa capacidad para oír cosas que los demás no podían oír y decía que estaba en contacto con algún tipo de criatura. Pensaba que podía estar embrujada, o quizás la criatura era de otro planeta. Podía oír su voz hablándole y preguntándole cosas, pero no le decía lo que tenía que hacer. La voz estaba fuera de su cabeza y resultaba inaudible para los demás. Ella no consideraba que lo que le preguntaba la voz fuesen cosas terribles: no intentaba asustarla ni hacerla enfadar.
    Su profesor comentaba que aunque la lectura de la paciente correspondía aparentemente a un nivel quinto, su comprensión era mucho menor. Leía lo que no estaba y a veces cambiaba el significado de un párrafo. Su ortografía correspondía a un tercer nivel y sus matemáticas estaban por debajo de éste. En la escuela trabajaba duro, aunque era lenta. Si se la presionaba, se enfadaba y su trabajo se deterioraba.
    Discusión. En el momento de la entrevista la paciente exhibía algunos síntomas psicóticos. Parecía que deliraba cuando decía que había construido complicados inventos y que estaba en comunicación con "alguna clase de criatura". Sus alucinaciones auditivas eran voces que le hablaban y le preguntaban cosas. La presencia de ideas delirantes y alucinaciones, en ausencia de factores orgánicos específicos que iniciaran y mantuviesen el trastorno o de un trastorno del estado de ánimo, apuntaban hacia el diagnóstico de esquizofrenia.
    Los criterios diagnósticos del DSM-IV para la esquizofrenia requieren que para una porción de tiempo significativa desde el inicio del trastorno, una o más áreas principales de funcionamiento como el trabajo, las relaciones interpersonales, o el autocuidado están notablemente por debajo del nivel premórbido (o cuando el inicio se da en la infancia o adolescencia, el sujeto es incapaz de alcanzar el nivel de funcionamiento interpersonal, académico u ocupacional que le correspondería). Ciertamente, la enfermedad de la paciente empezó en su infancia, y no pudo conseguir el nivel esperable de desarrollo social para alguien de su edad. Por tanto, el diagnóstico fue de esquizofrenia. Como las ideas delirantes hacían referencia a diversos temas y no estaban sistematizadas, se excluyó el tipo paranoide: estaban ausentes los principales síntomas catatónicos y por tanto se excluyó el tipo catatónico; y estaba ausente el afecto inapropiado por lo que se descartó el tipo desorganizado. Por tanto, el diagnóstico fue esquizotrenia tipo indiferenciado.
El nivel intelectual de la paciente por ligeramente por encima de 70 la exime del diagnóstico adicional de retraso mental. Alguien puede proponer el diagnóstico "límite" en referencia a su funcionamiento intelectual. No obstante, lo que a la paciente le creaba problemas en la escuela no era su limitación intelectual, sino su conducta extravagante. 

Tipo residual. De acuerdo con el DSM-IV, el tipo residual se caracteriza por la presencia de evidencias continuas de alteraciones de tipo esquizofrénico, en ausencia de un conjunto de síntomas activos suficientes para cumplir los criterios de cualquier otro tipo de esquizofrenia. El embotamiento afectivo, el aislamiento social, la conducta excéntrica, el pensamiento ilógico y una leve pérdida de asociaciones son síntomas comunes del tipo residual. Si están presentes alucinaciones o ideas delirantes, no son muy prominentes y no perturban demasiado la vida del sujeto.

Tipo I y Tipo II
     
Mientras se escribía el DSM-IV, en la literatura se discutía si era útil utilizar un esquema de subtipos basado en la presencia o ausencia de síntomas positivos (o productivos) y negativos (o defectuales). En 1980, T.J. Crow propuso una clasificación de los pacientes esquizofrénicos en Tipo I y Tipo II. Aunque este sistema no fue aceptado como parte de la clasificación del DSM-IV, esta distinción clínica ha influido de forma clara en la investigación psiquiátrica. Los síntomas negativos incluyen aplanamiento o embotamiento afectivo, pobreza del lenguaje o de su contenido, bloqueo, autocuidado escaso (aseo), pérdida de motivación, anhedonia, retraimiento social, alteraciones cognitivas y déficit de atención. Los síntomas positivos incluyen pérdida de asociaciones, alucinaciones, conducta extravagante, y logorrea. Los pacientes Tipo I tienden a tener más síntomas positivos, sus estructuras cerebrales parecen normales en la TC, y su respuesta al tratamiento es relativamente buena; los pacientes Tipo II tienden a presentar más síntomas negativos, en la TC se aprecian alteraciones en las estructuras cerebrales, y su respuesta al tratamiento es más bien pobre.

SÍNTOMAS CLÍNICOS

      Los signos y síntomas clínicos de la esquizofrenia se basan en tres principios. Primero, ningún síntoma o signo clínico es patognomónico para este trastorno: cada uno de ellos puede observarse en otros trastornos psiquiátricos o neurológicos. Esta observación es contraria a la opinión de que ciertos signos y síntomas tienen un valor diagnóstico para la esquizofrenia. Así pues, el especialista no puede diagnosticar una esquizofrenia sólo en base al examen del estado mental. La historia del paciente es esencial. Segundo, los síntomas de un paciente cambian con el tiempo. Por ejemplo: un paciente puede tener alucinaciones de forma intermitente, y su funcionamiento social también puede sufrir variaciones. Otro ejemplo, algunos síntomas de un trastorno del estado de ánimo pueden aparecer y desaparecer durante el curso de la esquizofrenia. Tercero, el especialista debe tener en cuenta el nivel educacional del paciente. su capacidad intelectual. y su grupo cultural o subcultural de origen. Las dificultades para comprender conceptos abstractos, por ejemplo, pueden ser un indicio del nivel educacional o intelectual del paciente. Algunas organizaciones religiosas o grupos culturales pueden tener costumbres que les parezcan extrañas a las personas ajenas a estos grupos, pero que se consideran perfectamente normales en el interior de éstos.

  Signos y síntomas premórbidos

     En las formulaciones teóricas sobre el curso de la esquizofrenia, los signos y síntomas premórbidos aparecen antes de la fase prodrómica de la enfermedad. Esta diferenciación implica que los signos y síntomas premórbidos existen antes de que existan evidencias del proceso mórbido en sí mismo, y que los signos y síntomas prodrómicos son parte del trastorno que se está desarrollando. La historia premórbida típica pero no invariable de estos pacientes, es que eran personalidades esquizoides o esquizotípicas. Este tipo de personalidades suelen ser calladas, pasivas, e introvertidas; como resultado, el niño tiene pocos amigos. Un adolescente preesquizofrénico puede no tener amigos íntimos y puede evitar los deportes en equipo. Este adolescente puede disfrutar viendo la televisión, o escuchando música, excluyéndose así de las actividades sociales.
     Los síntomas y signos prodróinicos se reconocen casi siempre retrospectivamente, una vez se ha hecho el diagnóstico de esquizofrenia. De este modo, su validez es incierta; una vez se ha diagnosticado la esquizofrenia, el reconocimiento retrospectivo de estos síntomas y signos precoces queda afectado. No obstante, aunque la primera hospitalización se considera a menudo el inicio de la enfermedad, estos síntomas y signos pueden aparecer con meses o incluso años de antelación. Pueden haber empezado bajo la forma de quejas somáticas como dolor de cabeza, dolor muscular y de espalda, debilidad y problemas digestivos. El diagnóstico inicial puede ser simulación o un trastorno por somatización. La familia y los amigos pueden notar que la persona ha cambiado y su funcionamiento laboral, social y personal se ha deteriorado. Durante este estadio el paciente puede empezar a desarrollar nuevos intereses en cuestiones abstractas, filosóficas, parapsicológicas o religiosas. Otros síntomas y signos prodrómicós son la conducta peculiar, los afectos anormales, el discurso extraño, las ideas raras, y experiencias perceptuales fuera de lo común.

  Examen del estado mental
     Descripción general. La apariencia general de un paciente esquizofrénico puede cubrir un amplio abanico de posibilidades, desde una persona completamente desaliñada que grita y está agitada, hasta la persona obsesivamente bien cuidada, completamente mutista e inmóvil. Entre estos dos polos, el paciente puede ser hablador y exhibir posturas extrañas. La conducta puede ser agitada o violenta, en apariencia sin motivo alguno, pero normalmente como respuesta a las alucinaciones. Esta conducta contrasta con el estupor catatónico, conocido simplemente como catatonía, en la que el paciente parece no tener vida y puede estar mutista, negativista, y mostrar una obediencia automática. La flexibilidad cérea es un signo característico de la catatonía, pero en la actualidad es difícil de ver. La presentación menos grave de este tipo de esquizofrenia incluye un
notable retraimiento social y egocentrismo, pérdida del movimiento o lenguaje espontáneo, y ausencia de conducta dirigida a objetivos. Los pacientes catatónicos pueden estar inmóviles y callados en sus sillas, responder a las preguntas sólo con respuestas cortas y moverse únicamente cuando son dirigidos. Entre otras conductas cabe citar una extraña rigidez o torpeza en los movimientos, signos que actualmente se cree que reflejan patología de los ganglios basales. Los pacientes esquizofrénicos se cuidan poco, no se
bañan muy a menudo, y se visten con ropa inapropiada para las temperaturas. Otras conductas extrañas incluyen tics, estereotipias, manierismos y, ocasionalmente, ecopraxia, en la cual el paciente imita la postura o conductas del examinador.
   'PRECOX FEELING'. Algunos investigadores describen este fenómeno, que consiste en una experiencia intuitiva de su incapacidad para establecer con el paciente una relación emocional. Aunque esta sensación es común, no existe ningún dato que confirme su validez como criterio diagnóstico para la esquizofrenia.
   Humor, sentimientos, afecto. La depresión puede ser un síntoma de una psicosis aguda, y un período que sigue al episodio psicótico. Los síntomas depresivos con frecuencia se conocen como depresión secundaria a la esquizofrenia o trastorno depresivo postpsicótico de la esquizofrenia. Algunos estudios indican que un 25% de todos los esquizofrénicos cumplirían los requisitos de este trastorno. Ciertos datos señalan que la depresión correlaciona con la presencia de síntomas extrapiramidales inducidos por la medicación. Esto podría sugerir que el paciente esquizofrénico con síntomas depresivos es sensible a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos. Otros sentimientos son la perplejidad, el terror, un sentimiento de soledad y ambivalencia.

  OTROS SÍNTOMAS AFECTIVOS. Dos síntomas muy comunes.
son la reducción de la respuesta emocional, que a veces es lo bastante grave como para ser etiquetada de anhedonia; o respuestas emocionales inapropiadas como la ira, felicidad o ansiedad. El afecto embotado o aplanado también puede ser un síntoma de la enfermedad en sí misma. uno de los efectos parkinsonianos de los antipsicóticos, o un signo de depresión. La diferenciación entre estos síntomas es un trabajo difícil para el clínico. Algunos pacientes describen sentimientos exultantes de omnipotencia, éxtasis religioso, terror a la desintegración de sus almas, o una paralizante ansiedad por la destrucción del Universo.
  Alteraciones perceptivas. En estos pacientes, cualquiera de los cinco sentidos puede verse afectado por las alucinaciones. No obstante, las más comunes son auditivas. Las voces suelen ser amenazantes, obscenas, acusatorias o insultantes. Dos o más voces pueden conversar entre ellas, o una sola voz puede comentar la vida o conducta del paciente. Las alucinaciones visuales son frecuentes, no así las olfatorias, táctiles y gustativas: su presencia debe inducir al especialista a considerar la posibilidad de un trastorno neurológico o médico subyacente que cause este síndrome.
   ALUCINACIONES CENESTÉSICAS. Son sensaciones de cambios en los órganos corporales. Ejemplos de ellas son una quemazón en el cerebro, una presión en los vasos sanguíneos, y una sensación cortante en la médula ósea.
  ILUSIONES. Son distorsiones de imágenes o sensaciones.
reales: es lo que las diferencia de las alucinaciones. Las ilusiones pueden aparecer durante las fases activas del trastorno, pero también pueden darse durante la fase prodrómica o durante los períodos de remisión. Cuando aparezcan ilusiones o alucinaciones, el especialista debe considerar la posibilidad de alguna causa relacionada con sustancias, incluso en un paciente que ha recibido el diagnóstico de esquizotrenia.
  Pensamiento. Los trastornos del pensamiento son los más difíciles de entender para muchos clínicos y estudiantes. Estos trastornos pueden ser, de hecho, el núcleo de la esquizofrenia. Una forma de clasificarlos es dividirlos en trastornos del contenido del pensamiento, de la forma del pensamiento y del proceso de pensamiento.
   CONTENIDO DEL PENSAMIENTO. Estos trastornos reflejan las ideas del paciente, sus creencias y su interpretación de los estímulos. Las ideas delirantes son los ejemplos más claros de este tipo de trastorno. En la esquizofrenia, estas ideas delirantes pueden ser muy variadas: persecutorias, de grandiosidad, religiosas o somáticas. Los pacientes pueden creer que algún ente externo controla sus pensamientos o su conducta o, por el contrario, que ellos mismos están controlando sucesos de una forma extraordinaria (p. ej., causando los amaneceres y los atardeceres, o previniendo los terremotos). Los pacientes pueden preocuparse intensamente por ideas esotéricas, abstractas, simbólicas, psicoló- gicas o filosóficas. Pueden también preocuparse por alteraciones físicas completamente imposibles, por ejemplo, tener extraterrestres en los testículos y que esto afecte su capacidad para tener hijos.
   La frase "pérdida de los límites del yo", definen la pérdida de conciencia del paciente sobre dónde termina su cuerpo, su mente y su influencia, y dónde empieza la del resto de los objetos animados e inanimados. Por ejemplo, los pacientes pueden pensar que los demás, la televisión, o los periódicos, se refieren a él (ideas de referencia). Otros síntomas relativos a la pérdida de los límites del yo es la creencia de los pacientes de que se han "fundido" físicamente con un objeto externo a ellos (p. ej.. un árbol u otra persona), o de que se han des integrado y se han fusionado con el Universo. En este contexto, algunos de los pacientes tienen serias dudas sobre cuál es su sexo o su orientación sexual. Estos síntomas no deberían confundirse con el travestismo, transexualismo u homosexualidad.
   FORMA DEL PENSAMIENTO. Los trastornos de la forma del pensamiento pueden objetivarse en la manera en que los pacientes hablan o escriben. Aquí se incluyen la pérdida de asociaciones, el descarrilamiento, la incoherencia, la tangencialidad, la circunstancialidad, los neologismos, la ecolalia, la verbigeración, la ensalada de palabras y el mutismo. Aunque la pérdida de asociaciones se describió en sú momento como un síntoma patognomónico de la esquizofrenia, también se observa con frecuencia en la manía. Distinguir entre la pérdida de asociaciones y la tangencialidad
puede ser difícil incluso para el clínico más experimentado.

   PROCESO DE PENSAMIENTO. Estos trastornos se refieren a la forma en que se formulan las ideas y el lenguaje. El examinador infiere un trastorno a partir de lo que el paciente dice, escribe o dibuja, y de la forma en que lo hace. El examinador también puede evaluar el proceso de pensamiento del paciente observando su conducta, en especial, haciendo un seguimiento de sus actividades en la terapia ocupacional. Entre estos trastornos se incluyen la fuga de ideas, el bloqueo mental, las alteraciones de la atención, la pobreza del contenido del pensamiento, la poca capacidad de abstracción, la perseveración, las asociaciones idiosincrásicas (p. ej., idénticos predicados y asonancias, "overinclusion" y circunstancialidad.
   Impulsividad, suicidio y homicidio. Los pacientes esquizofrénicos pueden agitarse y perder el control de los impulsos cuando están en la fase activa. También disminuye su sensibilidad social, respondiendo de forma impulsiva cuando, por ejemplo, coge algún cigarrillo de otro paciente, cambia el canal de televisión súbitamente o tira comida al suelo. Algunas conductas aparentemente impulsivas, incluso el suicidio y el homicidio, pueden ser la respuesta del paciente a las órdenes de sus alucinaciones.
 SUICIDIO. Un 50% de los pacientes esquizofrénicos intentan suicidarse, y un 10%-15% mueren por esta causa. Quizás el factor menos tenido en cuenta en el momento de valorar un suicidio es la depresión que pueden sufrir estos pacientes y que a menudo se diagnostica erróneamente como un efecto secundario de la medicación o un aplanamiento afectivo. Otros factores precipitantes del suicidio son el sentimiento de vacío completo, la necesidad de escapar de la tortura mental, u órdenes de las alucinaciones auditivas que le instan a matarse. Los factores de riesgo para el suicidio son la conciencia de la entermedad, el sexo masculino. la educación superior, la juventud. un cambio en el curso de la enfermedad. una mejoría tras una recaída, la dependencia hospitalaria, antecedentes de otros intentos, y el vivir solo.
   HOMICIDIO. A pesar de la gran atención que los medios de comunicación prestan a los casos en que un paciente esquizotrénico asesina a alguien, los datos indican que estos pacientes tienen una probabilidad de matar a alguien exactamente igual que el resto de la población general. Cuando ocurren este tipo de hechos, puede ser por razones imprevisibles o incomprensibles basadas en las alucinaciones o en las ideas delirantes. Algunos factores predictivos de esta conducta son historia previa de violencia, conducta peligrosa mientras está hospitalizado, y alucinaciones o ideas delirantes que favorecen esta violencia.
   Sensorio y cognición
   ORIENTACIÓN. Estos pacientes suelen estar orientados autopsíquicamente y alopsíquicamente. La pérdida de esta orientación debería inducir al especialista a investigar la posibilidad de que exista un trastorno neurológico o médico. Algunos pacientes pueden responder de forma incorrecta o extravagante a preguntas referidas a la orientación, por ejemplo, soy Jesucristo; esto es el cielo; y estamos en el año 25 d.C.
   MEMORIA. La memoria suele estar intacta. No obstante. puede resultar imposible que el paciente atienda a las pruebas que intentan medir su capacidad amnésica de forma objetiva.

Juicio y percepción. Clásicamente. se dice que estos pacientes tienen poca conciencia de la naturaleza y gravedad de su enfermedad. La llamada pérdida de percepción se asocia a un escaso cumplimiento del tratamiento. Cuando se examina a uno de estos pacientes, el especialista debería definir bien diferentes aspectos de esta percepción, como la conciencia de los síntomas, los problemas para llevarse bien con la gente, y las razones para estos problemas. Esta información puede ser útil para decidir el tratamiento, y también desde el punto de vista teórico para hipotetizar sobre qué áreas del cerebro contribuyen a esta pérdida de percepción (p. ej., los lóbulos parietales).
  Fiabilidad. Un paciente esquizofrénico no es menos fiable que cualquier otro paciente psiquiátrico, o que cualquier otro paciente no psiquiátrico. No obstante, la naturaleza del trastorno requiere que el especialista verifique por otras fuentes la información que considere más relevante.

Hallazgos neurológicos

   En los pacientes esquizofrénicos parecen ser más frecuentes que en los demás pacientes signos neurológicos locales y generales (también conocidos como "hard signs" y "soft signs", respectivamente). Entre los signos generales se incluye la disdiadococinesia, astereognosis, signo del espejo, reflejos primitivos y una menor destreza. La presencia de signos y síntomas neurológicos se correlaciona con una mayor gravedad de la enfermedad, un embotamiento afectivo y peor pronóstico. Otros signos neurológicos anormales son los tics, estereotipias, muecas, alteraciones de la motricidad fina, alteraciones del tono motor y movimientos anormales. Un estudio halló que sólo el 25% de los pacientes esquizotrénicos eran conscientes de la anormalidad de sus movimientos involuntarios, y que esta taIta de conciencia correlacionaba con la pérdida de la percepción respecto al trastorno psiquiátrico principal y a la duración de la enfermedad.
   Examen de los ojos. Además de los trastornos del seguimiento ocular de objetos, los pacientes tienen una tasa más elevada de parpadeo. Esta tasa más elevada parece reflejar una hiperactividad dopaminérgica. En primates. el parpadeo puede incrementarse administrando agonistas dopaminérgicos. y disminuirse administrando antagonistas.
   Discurso. Aunque clásicamente se ha pensado que los trastornos en el discurso de estos pacientes (p. ej., la pérdida de asociaciones) reflejaba un trastorno del pensamiento. estos trastornos también pueden ser indicativos de una forma frustrada de afasia, quizás por implicación del lóbulo parietal dominante. La incapacidad del paciente para percibir la prosodia de su discurso puede considerarse un síntoma neurológico de un trastorno en el lóbulo parietal no dominante. Otros síntomas similares a los del lóbulo parietal en la esquizofrenia son la incapacidad para continuar las tareas (apraxia), desorientación derecha-izquierda, y pérdida de la conciencia del trastorno.

Otros hallazgos físicos

   Al diagnóstico de esquizofrenia se asocia una mayor incidencia de anomalías físicas menores. Estas anomalías se produjeron, probablemente, en los primeros estadios del crecimiento embrionario y fetal, normalmente durante el primer trimestre. Existen datos de que estas anomalías están presentes en un 30%-75% de los pacientes, en comparación con los 0%-13% de las personas normales. Algunos estudios sugieren que estas anomalías son más comunes entre los hombres y se relacionan posiblemente con factores genéticos, aunque no pueden descartarse como factor causal las complicaciones obstétricas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos psicóticos secundarios e inducidos por sustancias
   
   Los síntomas de psicosis y catatonía pueden estar causados por gran cantidad de enfermedades no psiquiátricas, y pueden ser inducidos por diferentes sustancias. Cuando la psicosis o la catatonía son producto de enfermedades no psiquiátricas, o son inducidas por sustancias, los diagnósticos más apropiados son los de trastorno psicótico debido a enfermedad médica, trastorno catatónico debido a enfermedad médica. o trastorno psicótico inducido por sustancias. Las manifestaciones psiquiátricas de muchas enfermedades médicas pueden aparecer en los primeros estadios de la enfermedad, con frecuencia, antes
del desarrollo de otros síntomas. Así, en el diagnóstico diferencial, el especialista debe considerar gran cantidad de patologías médicas, incluso en ausencia de síntomas físicos objetivables. En general, los pacientes con trastornos neurológicos tienen más conciencia de su enfermedad y se sienten más incómodos con sus síntomas psiquiátricos que los pacientes esquizofrénicos, un hecho que puede ayudarnos a diferenciar entre los dos grupos de pacientes.

Cuando se evalúa a un paciente psicótico, el especialista debería seguir tres reglas respecto a la evaluación de enfermedades no psiquiátricas. Primero, debemos mostrarnos especialmente insistentes en perseguir una enfermedad no psiquiátrica no diagnosticada si el paciente exhibe algún síntoma raro o poco común o alguna variación del nivel de conciencia. Segundo, debemos intentar obtener una historia familiar completa, que incluya la historia de los trastornos médicos, neurológicos y psiquiátricos. Tercero, deberíamos considerar la posibilidad de una enfermedad no psiquiátrica, incluso en pacientes con un diagnóstico previo de esquizofrenia.

Simulación y trastornos facticios
     Tanto la simulación como el trastorno facticio pueden ser un diagnóstico apropiado para un paciente que está imitando los síntomas de la esquizofrenia, pero en realidad no la sufre. La gente finge síntomas esquizofrénicos y es admitida y tratada en los hospitales psiquiátricos. Los pacientes que controlan completamente su producción de síntomas pueden recibir el diagnóstico de simulación; estos pacientes normalmente tienen razones de tipo económico o legal para que se les considere "enfermos". Los pacientes que tienen menos control sobre sus síntomas pueden recibir el diagnóstico de trastorno facticio. Sin embargo, algunos pacientes esquizofrénicos a veces se quejan falsamente de una exacerbación de sus síntomas para obtener mayores beneficios asistenciales o para ser directamente admitidos en un hospital.
  

Otros trastornos psicóticos
Los síntomas psicóticos que se observan en la esquizofrenia pueden ser idénticos a los que aparecen en el trastorno esquizofreniforme, el trastorno psicótico breve, o el trastorno esquizoafectivo. El trastorno esquizofreniforme se diferencia de la esquizofrenia en que la duración de los síntomas es de más de un mes pero menos de seis. El trastorno psicótico breve es el diagnóstico apropiado si los síntomas han durado por lo menos un día pero menos de un mes y si el paciente no ha recuperado su nivel de funcionamiento premórbido. El trastorno esquizoafectivo es el diagnóstico apropiado cuando además de síntomas de esquizofrenia aparecen síndromes depresivos o maníacos.
     El diagnóstico de trastorno delirante se aplica si están presentes ideas delirantes (no tan raras como las de la esquizofrenia) por lo menos durante un mes, en ausencia de otros síntomas de esquizofrenia o del estado de ánimo.

  Trastornos del estado de ánimo
     El diagnóstico diferencial de la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo puede resultar difícil, pero es muy importante con vistas a elegir el tratamiento más adecuado (existen tratamientos específicos y muy efectivos tanto para la manía como para la depresión). En la esquizofrenia, los síntomas afectivos suelen ser de menor duración que los síntomas primarios. En ausencia de otra información que no sea el examen mental del paciente, el especialista debería retrasar el diagnóstico final o bien asumir la presencia de un trastorno del estado de ánimo, más que hacer de forma prematura el diagnóstico de esquizofrenia.

Trastornos de la personalidad

   En diferentes trastornos de la personalidad pueden aparecer algunos síntomas de la esquizofrenia: los trastornos esquizotípico, esquizoide y borderline. En estos trastornos, a diferencia de la esquizofrenia, los síntomas son leves, han estado presentes durante toda la vida del paciente, y no existe una fecha de inicio identificable.

                       TRATAMIENTO

    Al considerarse el tratamiento deben tenerse en cuenta tres observaciones fundamentales sobre la esquizofrenia. Primero, al margen de la causa, la esquizofrenia aparece en la vida de un individuo con un perfil familiar, social y psicológico propio. El tratamiento debe ajustarse al modo en "que el paciente se ve afectado por su trastorno y diseñarse de forma que se pueda ayudar a ese paciente en particular. Segundo, el hecho de que la tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos sea del 50% ha llevado a numerosos investigadores a sugerir que factores ambientales y psicológicos desconocidos. pero probablemente específicos, han contribuido al desarrollo del trastorno. Así, del mismo modo que se utilizan fárnlacos para corregir los presuntos desequilibrios químicos, deben aplicarse estrategias no farmacológicas dirigidas a cuestiones no biológicas. Tercero, la esquizofrenia es un trastorno complejo y un solo abordaje terapéutico raramente es suficiente para tratar de forma satisfactoria este trastorno multifacético.
    Aunque los fárnlacos antipsicóticos son la piedra angular del tratamiento, las diferentes investigaciones ponen de relieve que las intervenciones psicosociales pueden aumentar la mejoría clínica. Las terapias psicosociales deben integrarse cuidadosamente en el régimen de tratamiento farmacológico y deben apoyar a éste último. La mayoría de los pacientes esquizofrénicos se benefician del uso combinado de antipsicóticos y tratamientos psicosociales.

 Hospitalización

   Las principales indicaciones para la hospitalización son estabilizar la medicación, proteger al paciente de las ideas suicidas u homicidas, controlar la conducta desorganizada, e inapropiada, que incluye la incapacidad de cuidar de ellos, mismos para sus necesidades básicas como alimentarse, vestirse y tener casa. El principal objetivo de la hospitalización debe ser establecer un lazo efectivo entre el paciente y los sistemas de apoyo de la comunidad.
   Introducidos a principios de los años cincuenta, los antipsicóticos han revolucionado el tratamiento de la esquizofrenia. Los pacientes tratados con placebo recaen de dos a cuatro veces más que los tratados con estos fármacos. No obstante, los antipsicóticos tratan los síntomas de la esquizofrenia pero no curan la enfermedad. Otros aspectos del manejo clínico derivan lógicamente del tipo clínico de la enfermedad. La rehabilitación y la reintegración implican que se tengan en cuenta los obstáculos específicos de cada paciente al planificar las estrategias
de tratamiento. El médico debe proporcionar información sobre la esquizofrenia al propio paciente. a sus cuidadores o a la familia.
 

La hospitalización reduce el estrés de los pacientes y les ayuda a estructurar sus actividades diarias. La duración de la hospitalización depende de la gravedad de los síntomas y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio. Los estudios han demostrado que las hospitalizaciones cortas (de cuatro a seis semanas) son tan efectivas como las hospitalizaciones más largas, y aquellos centros que proponen tratamientos conductuales son más efectivos que las instituciones de custodia y las comunidades terapéuticas orientadas a la introspección.

El plan de tratamiento hospitalario debería seguir una orientación práctica cuyos objetivos fuesen el modo de vivir del paciente, su autocuidado, el empleo, y las relaciones sociales. Debería ir dirigida a aquellos pacientes con posibilidades de cuidado posterior, que incluyan los hogares familiares, familias de adopción, hogares intermedios y otras instituciones. Los centros de día y las visitas a casa a veces ayudan a los pacientes a permanecer fuera del hospital largos períodos de tiempo y pueden mejorar la calidad de la vida diaria del paciente.

Tratamientos somáticos
Antipsicóticos. Estos fármacos también se conocen como "neurolépticos", que es un término aceptable. El término "tranquilizantes principales", no obstante, debe evitarse ya que se ha utilizado para designar diterentes tipos de sustancias e implica, de forma poco detallada, que los antipsicóticos tienen efectos sedantes o tranquilizantes como principal forma de actuación. Bajo el epígrate de antipsicóticos se reúnen tres clases principales de sustancias: antagonistas del receptor dopaminérgico, risperidona, y clozapina.
ELECCiÓN DEL FÁRMACO. Los antagonistas del receptor dopaminérgico son las sustancias antipsicóticas clásicas y son efectivas en el tratamiento de la esquizofrenia. Estos fármacos tienen dos deficiencias principales. Uno, sólo a un pequeño porcentaje de pacientes (quizás un 25%) les son tan eficaces que les permitan alcanzar un nivel de funcionamiento mental razonable. Como se ha dicho antes, incluso con tratamiento, un 50% de los pacientes ven su vida muy limitada. Dos, los antagonistas del receptor dopamihnérgico se asocian a efectos adversos serios y perturbadores. Los más comunes son la acatisia, y los síntomas partkinsonianos de rigidez y temblor. Entre los efectos adversos potenciales se incluyen la discinesia tardía y el síndrome neuroléptico maligno: Remoxipirida. Este es un antagonista del receptor dopaminérgico diferente de los más clásicos. En Europa, la remoxipirida ha demostrado su efectividad como antipsicótico, y los datos iniciales indican que se asocia a muchos menos efectos secundarios de tipo neurológico. No obstante. datos muy recientes sugieren que este fármaco parece relacionarse con anemias aplásicas, limitando de este modo su utilidad clínica.
Risperidona. Este fármaco antagoniza el receptor serotoninérgico tipo 2 (5-HT 2). Las investigaciones señalan que puede ser más efectivo que los actuales antagonistas del receptor doparninérgico, tanto en el tratamiento de los síntomas positivos como de los negativos. Los datos de que se dispone indican que la risperidona produce menos efectos: neurológicos que los antagonistas dopaminérgicos. Sin embargo, estos resultados tan esperanzadores derivan de una
investigación todavía muy limitada; el conocimiento sobre la eficacia y y seguridad de una nueva sustancia aumentará con la misma rapidez que la experiencia clínica derivada de su utilización. La risperidona puede convertirse en un fármaco de primera línea serie tratamiento de la esquizofrenia debido a la posibilidad de que sea igualmente efectiva y segura que los antagonistas dopaminérgicos típicos.
     Clozapina. Es un antipsicótico eficaz. No se conoce muy bien cuál es su mecanismo de acción. aunque se sabe que antagoniza débilmente el receptor D2. mientras que. por otro lado. es un potente antagonista del receptor D4 y también actúa de esta forma sobre los receptores serotoninérgicos. Desafortunadamente, esta sustancia se asocia a una incidencia : del 1 %-2% de agranulocitosis. efecto adverso que requiere un control semanal de los índices en sangre. Además, la clozapina es cara, y éste es un factor que limita su uso. En cualquier caso, la clozapina es un fármaco de segunda elección para aquellos pacientes que. o no responden a los otros fármacos más típicos, o presentan una discinesia tardía grave. La clozapina está indicada en este último caso porque los datos disponibles indican que no exacerba este trastorno.

PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS. La utilización de antipsicóticos -en la esquizofrenia debería seguir cinco principios básicos:
   1) El especialista debería definir claramente el tipo de síntomas que deben ser tratados. 2) Un antipsicótico que ha sido eficaz para un paciente en el pasado debe utilizarse de nuevo. Si no se dispone de esta información. la elección suele basarse en los efectos secundarios. Los datos que tenemos en la actualidad indican que risperidona. remoxipirida, y otros fármacos similares que podrían introducirse en los próximos años ofrecen un perfil mejor en cuanto a los efectos secundarios y. posiblemente. una mayor eficacia. En cuanto a los antagonistas doparninérgicos. todos ellos son igualmente eficaces. 3) La duración mínima de un tratamiento antipsicótico es de cuatro a seis semanas a dosis adecuadas. Si el tratamiento no resulta, debe probarse otro antipsicótico, a ser posible de otra clase. No obstante, una experiencia desagradable del paciente con la primera dosis del fármaco se correlaciona altamente con una respuesta futura escasa y con incumplimiento del tratamiento. Las experiencias negativas pueden incluir un sentimiento subjetivo de malestar, una sobresedación o una reacción distónica aguda. Si se observa una reacción inicial negativa y grave, el clínico puede considerar el cambio a otro tipo de antipsicótico en menos de cuatro semanas. 4) En general. es raro el uso de más de un antipsicótico a la vez; si está indicado en algunas ocasiones, algunos psiquiatras emplean tioridacina para tratar el insomnio de un paciente que recibe otro antipsicótico para los síntomas esquizofrénicos. En pacientes especialmente resistentes al tratamiento puede estar indicada la combinación de antipsicóticos y otras sustancias, por ejemplo la carbamacepina. 5) Los pacientes deberían mantenerse en las dosis efectivas de medicación más bajas posible. La dosis a menudo es menor que la que se necesitó para controlar los síntomas agudos durante el episodio psicótico.
     TRATAMIENTO INICIAL. A pesar del malestar producido por los efectos neurológicos y la posibilidad amenazante de una discinesia tardía. los antipsicóticos son notablemente seguros. especialmente cuando se administran durante un período de tiempo relativamente corto. Así. en situaciones de urgencia. el especialista puede administrarlos (con excepción de la clozapina) sin llevar a cabo previamente un examen físico del paciente. Sin embargo, en la evaluación normal se debería obtener una analítica completa con hemograma, función hepática y electrocardiograma, especialmente en mujeres de más de 40 años y hombres de más de 30. Las principales contraindicaciones de los antipsicóticos son: 1) una historia de respuesta alérgica grave; 2) la posibilidad de que el paciente haya ingerido una sustancia que pueda interactuar con el antipsicótico e inducir una depresión del sistema nervioso central (SNC) -por ejemplo, alcohol, opioides, opiáceos. barbitúricos, benzodiacepinas- o un anticolinérgico -por ejemplo, escopolamina, y posiblemente fenciclidina (PCP); 3) la presencia de anormalidades cardíacas graves; 4) un alto riesgo de sufrir crisis convulsivas por causas orgánicas o idiopáticas; y 5) la presencia de
un glaucoma de ángulo estrecho si se utiliza un antipsicótico con actividad anticolinérgica importante.

   FRACASO DEL TRATAMIENTO. En estado agudo prácticamente todos los pacientes responden a dosis repetidas de un antipsicótico -con administración intramuscular cada una o dos horas, o cada dos o tres horas por vía oral-. A veces se necesita una benzodiacepina para sedar al paciente. El que un paciente en estado agudo no responda al tratamiento debe llevar al especialista a considerar la posibilidad de que exista un trastorno orgánico.
   El incumplimiento del tratamiento antipsicótico es una de las principales causas de recaída. Otra causa importante de fracaso es que el tratamiento se administre durante un tiempo insuficiente. En general. es un error aumentar la dosis o cambiar el fármaco antipsicótico en las primeras dos, semanas del tratamiento. Si un paciente experimenta mejoría con la dosis actual al cabo de dos semanas, debe continuarse la misma pauta porque de este modo se obtendrá, probablemente. una mejoría clínica uniforme. Si, a pesar de todo, un paciente presenta una respuesta escasa o nula al cabo de dos semanas, deberían considerarse las posibles razones de este fracaso, incluido el incumplimiento. En un paciente que no sigue las pautas de medicación. pueden utilizarse formas líquidas o depot de fIufenacina o haloperi dolo Debido a las diferencias individuales en cuanto al metabolismo de las sustancias, se deberían obtener las concentraciones plasmáticas si pueden hacerse las pruebas de laboratorio. Los niveles plasmáticos de antipsicóticos proporcionan únicamente una medida general del cumplimiento. absorción y metabolismo. No existen tHveles sanguíneos claramente definidos para los antipsicóticos. a diferencia de lo que ocurre con algunos antidepresivos.
    Habiendo eliminado otras posibles razones para el fracaso terapéutico se debería elegir otro antipsicótico con una estructura química diferente del primero. Otras estrategias son el complementar el tratamiento con litio, algún anticonvulsivo como la carbamacepina o el valproato, o una benzodiacepina. El uso de las llamadas megadosis (p. ej., de 100 a 200 mg de haloperidol) está indicado raramente ya que casi ningún dato aboga por esta práctica.
    Otros fármacos. Si no se obtienen resultados positivos de tratamiento con al menos un antagonista del receptor dopaminérgico. puede estar indicada una terapia combinada con otra sustancia adyuvante. Las sustancias cuya efectividad está más respaldada por investigaciones son el litio, los anticonvulsivos como la carbamacepina o el valproato, y las benzodiacepinas.

 LITIO.  El litio puede ser eficaz en la reducción de los síntomas-psicóticos en más de un 50% de los pacientes esquizofrénicos. También es una opción terapéutica razonable para aquellos pacientes que son incapaces de tomar cualquier medicación antipsicótica.
 -ANTICONVULSIVOS. La carbamacepina o el valproato pueden utilizarse solos o en combinación con ellitio o con antipsicóticos. Aunque ninguna de estas dos sustancias ha demostrado ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos cuando se utilizan solas, los datos hasta el momento sugieren que pueden se eficaces en la reducción de los episodios de violencia de algunos pacientes esquizofrénicos.
BENZODIACEPINAS. Muchas investigaciones respaldan la administración conjunta de alprazolam con antipsicóticos en pacientes que no han respondido a los antipsicóticos cuando se han administrado solos. También se ha informado de pacientes que han respondido a altas dosis de diacepán solo. No obstante, la gravedad de la psicosis puede exacerbarse tras la abstinencia de benzodiacepinas.
     Otros tratamientos somáticos. Aunque mucho menos efectiva que los antipsicóticos, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede estar indicada en pacientes catatónicos o en pacientes que por alguna razón no pueden tomar antipsicóticos. Los pacientes que llevan enfermos menos de un año son los que tienen más posibilidades de responder a este tratamiento.
     En el pasado, la esquizofrenia se trataba con la inducción de comas insulínicos y comas inducidos por barbitúricos. Estos tratamientos no se utilizaron durante mucho tiempo porque presentaban muchos peligros. La psicocirugía, en particular la lobotomía frontal, se utilizó desde 1935 a 1955. Aunque los métodos psicoquirúrgicos se han sofisticado mucho, no se considera un tratamiento apropiado para la esquizofrenia. y su utilización se limita al ámbito de la experimentación con fines científicos.

  Tratamientos psicosociales

     Terapia conductual. Las terapias para la esquizofrenia deben ir dirigidas tanto a las capacidades como a los déficit del paciente. Las técnicas conductuales utilizan la economía de fichas y el entrenamiento en habilidades sociales para mejorar las relaciones interpersonales. la autosuficiencia, y las habilidades prácticas. Las conductas adaptativas se refuerzan por medio de elogios o fichas que pueden cambiarse por cosas deseadas como privilegios en el hospital o pases de salida. En consecuencia, puede reducirse la frecuencia de conductas maladaptativas, como hablar a gritos, hablarse a sí mismo en público y la rigidez postural.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. En referencia a su nombre, esta terapia es muy útil para los pacientes y se suma al tratamiento farmacológico. Además de los síntomas típicos de la esquizofrenia, el paciente ve muy afectada su relación con los demás, empezando por un contacto ocular escaso, retrasos inusuales de la respuesta, expresiones faciales extrañas, pérdida de espontaneidad en situaciones sociales, percepciones poco precisas o pérdida  de la capacidad de sentir emociones hacia otras personas. A este tipo de conductas se dirige específicamente el entrenamiento en habilidades sociales. La metodología que se utiliza en esta terapia incluye el vídeo del paciente y otras personas, roleplaying en la sesión de terapia, y tareas para casa sobre la habilidad específica que se haya trabajado en la sesión.
    Terapias familiares. Gran variedad de terapias familiares son útiles en el tratamiento de la esquizoftenia. Como a menudo a los pacientes se les da el alta hospitalaria en un estado de remisión parcial, la familia a la que es devuelto puede beneficiarse de un curso breve pero intensivo (diario) de terapia familiar. El centro de la terapia debería ser la situación inmediata y debería incluir la identificación y evitación de posibles situaciones problemáticas. Cuando los problemas aparecen con el paciente en la familia. la terapia debe proporcionar una solución rápida a ese problema.
 Tras este período. un tema importante a tratar en la terapia de familia es el proceso de recuperación, en particular su duración y el grado esperable de "normalización". Demasiado a menudo, los miembros de la familia esperan que el paciente reanude sus actividades normales demasiado pronto. Estos planes excesivamente optimistas se producen por la ignorancia de la naturaleza de la esquizofrenia y por una cierta negación de la gravedad del trastorno. El terapeuta debe ayudar a la familia y al paciente a conocer mejor la enfermedad sin ser absolutamente pesimistas. Debe explicarse el episodio psicótico y tos sucesos que han podido desencadenarlo. La práctica común de ignorar este episodio responde con frecuencia a la vergüenza asociada a él, y no permite beneficiarse de la proximidad del suceso como fuente de discusión, educación y comprensión. Los miembros de la familia suelen estar asustados por los síntomas psicóticos, y una charla abierta entre el psiquiatra, la familia y el enfermo puede ser de gran utilidad para todas las partes. Más adelante, la terapia de familia deberá dirigirse al conocimiento de las técnicas de afrontamiento y reducción del estres y a la reincorporación gradual del paciente a sus actividades.
    En una sesión con la familia y los pacientes, el terapeuta debe estar muy atento para controlar la intensidad de las emociones expresadas. Una expresión excesiva puede dañar el proceso de recuperación del paciente y puede comprometer el éxito potencial de las demás sesiones. Algunos estudios han hallado que este tipo de terapia es especialmente efectiva para reducir las recaídas. No obstante, cada uno de estos estudios utiliza una terapia diferente y no está claro qué es lo que tienen en común todas ellas. En estudios controlados, la reducción de la tasa de recaídas es espectacular: 25% a 50% de recaídas anuaes sin terapia de familia, y 5%-10% con este tratamiento.
    NAMI. La National Alliance for fue Mentally III y entidades similares son grupos de apoyo para los miembros de las familias y amigos de pacientes con trastornos mentales, y para los pacientes mismos. Tales organizaciones ofrecen consejo emocional y práctico sobre cómo cubrir las necesidades de cuidado de un sistema sanitario extraordinariamente complejo en algunas ocasiones. El NAMI es un grupo de apoyo al cual dirigir a la familia. Esta organización también ha puesto en marcha una campaña para desestigmatizar la enfermedad mental e incrementar la sensibilización de los gobiernos sobre las necesidades y derechos de los enfermos mentales y sus familias.
    Terapia de grupo, Esta terapia suele centrarse en el aquí y ahora del paciente -sus problemas, sus relaciones, sus proyectos-. Los grupos pueden seguir una orientación conductual, psicodinámica o introspectiva. Existen dudas
sobre si la interpretación dinámica y la terapia introspectiva aportan algo al paciente esquizofténico típico. Pero las terapias de grupo son útiles en el sentido de reducir el aislamiento social, incrementar el sentido de cohesión y mejorar la calidad de vida del paciente. Los grupos, orientados de forma que lo que se prime sea el apoyo -más que la interpretación- parecen ser de lo más útil para el paciente esquizofrénico.
    Psicoterapia individual. Los estudios mejor controlados sobre los efectos de la psicoterapia individual en el tratamiento de la esquizofrenia señalan que la terapia es útil y se suma a los efectos del tratamiento farmacológico. Los tipos de terapia estudiados incluyen la psicoterapia de apoyo y la introspectiva. Un concepto crítico en la psicoterapia para estos pacientes es el desarrollo de una relación terapéutica que el paciente sienta como "segura". Esta experiencia se ve afectada por la fiabilidad del terapeuta, la distancia emocional entre éste y el paciente, y la sinceridad que el terapeuta transmita al paciente. Los terapeutas poco experimentados suelen dar al paciente interpretaciones demasiado precipitadas. La psicoterapia para estos pacientes debe conceptualizarse en términos de décadas, más que en sesiones, meses e incluso años. Esta realidad hace que desafortunadamente los residentes sólo puedan dedicar unos pocos años a estos pacientes, ya que están sujetos a programas de formación de pocos años de duración.
    Algunos especialistas e investigadores han subrayado que la capacidad del paciente para realizar una alianza terapéutica con el especialista puede ser un índice predictivo del resultado. Al menos un estudio halló que era más probable que los pacientes capaces de construir una buena alianza continuasen la psicoterapia, que cumpliesen con la medicación y que obtuviesen mejores resultados en seguimientos de dos años.
    La relación entre el clínico y el paciente es diferente de la que hallamos en el tratamiento de pacientes no psicóticos. Establecer esta relación suele ser una tarea difícil; el paciente se siente desesperadamente solo y se defiende de la proximidad y la confiabilidad: esto hace que se muestre suspicaz, ansioso, hostil, o que experimente una regresión cuando alguien intenta acercársele. La observación escrupulosa de la distancia y la privacidad, el ser directo, paciente sincero y sensible a las convenciones sociales es preferible a la informalidad prematura y al uso condescendiente
de los nombres de pila. Una calidez exagerada. más de
amigo que de profesional está fuera de lugar y es probable que sea percibida como algo amenazante, un intento de manipulación y explotación.
   Sin embargo, en el contexto de una relación profesional, la flexibilidad puede ser esencial para establecer una alianza de trabajo con el paciente. El terapeuta puede comer con el paciente, sentarse en el suelo. salir a pasear, aceptar y dar regalos, jugar al ping-pong, acordarse del cumpleaños del paciente o sólo sentarse en silencio junto a él. El principal objetivo es reforzar la idea de que puede confiarse en el terapeuta, que él quiere entender al paciente e intentará hacerlo, y que tiene fe en las potencialidades del paciente como ser humano, sin importar que esté alterado, hostil o extraño en algunos momentos. Mandred Bleuler afirmó que la actitud terapéutica correcta hacia el paciente esquizofrénico es aceptarle, más que verle como una persona diferente a la que no se puede entender.

 

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