DUELO, LUTO Y SENTIMIENTO DE PÉRDIDA

Los términos duelo ("grief", luto ("mourning") y sentimiento de pérdida ("bereavement") se aplican a las reacciones psicológicas de las personas que se enfrentan a una pérdida significativa. El duelo es el sentimiento subjetivo que provoca la muerte de un ser querido. El término suele usarse como sinónimo de luto, aunque, de manera estricta, luto hace referencia al proceso a través del cual se resuelve el duelo; es la expresión social del comportamiento y las prácticas posteriores a la pérdida. Sentimiento de pérdida literalemnte es el estado de sentirse privado de alguien a causa de la muerte e implica vivir un luto. Al margen de los matices que distinguen estos términos entre sí, las similitudes en la experiencia del duelo y la pérdida son suficientes como para considerar esta experiencia como un síndrome, que como tal presenta síntomas, manifestaciones, un proceso específico y una esperada resolución.

El duelo puede surgir como resultado de distintos tipos de pérdida, además de la pérdida de una persona querida. Se incluye aquí la pérdida de status, de una figura nacional o de un animal doméstico. La expresión del duelo abarca un amplio abanico de emociones, que dependen de las normas y expectativas culturales (p.ej., algunas culturas estimulan o exigen una expresión emocional intensa, mientras que en otras se espera justo lo contrario) y de las circunstancias de la pérdida (p.ej., una muerte inesperada y repentina, frente a una muerte claramente anticipada). El trabajo de duelo es un proceso psicológico complejo de deshacer los lazos contraídos y enfrentarse al dolor de la pérdida. Duelo y sentimiento de pérdida.

Características de un duelo normal

El duelo no complicado es una respuesta normal, a la vista del carácter predecible de sus síntomas y de su desarrollo. Al principio del duelo sele experimentarse una especie de aturdimiento y perplejidad. Esta aparente dificultad para comprender el alcance de lo que ha ocurrido suele ser breve. Va seguida por expresiones de dolor y malestar tales como el llanto y los suspiros, si bien entre las culturas occidentales este tipo de comportamiento es màs habitual en mujeres que en hombres. Aparecen también sensación de debilidad, pérdida del apetito, pérdida de peso, dificultad para concentrarse, respirar y hablar. Los problemas de sueño suelen manifestarse como dificultad para dormirse, despertarse en medio de la noche o despertarse demasiado pronto. Con frecuencia se sueña con la persona fallecida y la persona experimenta un gran desconsuelo al despertarse y comprobar que sólo se trataba de un sueño.

Es también frecuente el autorreproche, aunque es menos intenso en un duelo normal que en uno patológico. Este tipo de reproches suele centrarse en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer al difunto. Las personas que se sienten aliviadas de que sea la muerte de otro la que se ha producido, y no la propia, pueden sentir la llamada culpabilidad del superviviente. El superviviente cree a veces que es é quien debería haber muerto, y no el otro, y (si este sentimiento persiste) puede tener problemas para establecer nuevas relaciones por temor a traicionar al difunto. También tienen lugar distintas formas de negación a lo largo del proceso de duelo; con frecuencia, la persona que vive el duelo reacciona o se comporta como si la muerte no se hubiera producido. Los intentos de perpetuar la relación perdida suelen manifestarse en actitudes tales como seguir comprando objetos que gustaban al difunto o que se lo recuerdan (objetos de vínculo).

La sensación de presencia del fallecido puede ser tan fuerte que provoque ilusiones o alucinaciones (tales como oír la voz del difunto o sentir su presencia). En un duelo normal, la persona se da cuenta de que estas percepciones no son reales. Como parte de lo que se ha llamado fenómenos de identificación, el superviviente puede adoptar cualidades, gestos y características de la persona fallecida, con el objeto de perpetuarla de una manera concreta. Estas maniobras pueden alcanzar expresiones potencialmente patológicas, como la aparición de síntomas similares a los que sufrió el fallecido o la sugestión de que se padece también la enfermedad que fue causa de su muerte.

John Bowlby planteó cuatro hipotéticas fases en el duelo: la fase 1 es la fase inicial de intensa desesperación, caracterizada por el aturdimiento y la protesta. La negación puede aparecer inmediatamente, y también son frecuentes la cólera y la disconformidad. Esta etapa puede durar momentos o días, y la persona que vive el duelo puede recaer en ella varias veces a lo largo del proceso de luto. La fase 2 es de intensa añoranza y búsqueda de la persona fallecida. Se caracteriza por la incapacidad de descansar físicamente y la preocupación obsesiva por el fallecido. Esta fase puede durar varios meses, e incluso años, aunque de forma más atenuada. En la fase 3, que ha sido llamada la de desorganización y desesperación, la realidad de la pérdida empieza a asentarse. Se tiene la sensación de moverse arrastrado por las circunstancias, y la persona en duelo parace desconectada, apática y sin intereses. Suelo padecerse insomnio y pérdida de peso, así como la sensación de que la vida ha perdido sentido. La persona en duelo revive constantemente recuerdos del fallecido; se sufre una inevitable sensaciòn de desconsuelo cuando se constata que se trata sólo de recuerdos. La fase 4 es una etapa de reorganización, en la que los aspectos más dolorosamente agudos del duelo comienzan la recesión y se experimenta la sensación de volver a incorporarse a la vida. La persona fallecida se recuerda ahora con alegría, y también con tristeza, y se consigue internalizar su imagen.

C. M. Parkes describió cinco etapas en el duelo: 1) Alarma -un estado de estrés que implica cambios fisiológicos, como el aumento de la tensión sanguínea y de la frecuencia cardíaca- y que es, en cierto modo, similar a la primera fase de Bowlby de protesta, miedo y rabia. 2) Aturdimiento, un estado en el que la persona en duelo aparentemente parece no sentir la pérdida aunque, en realidad, trata de protegerse a sí misma del agudo malestar que esa pérdida le produce. 3) Aprehendimiento o busqueda, la persona busca o está continuamente pensando en el fallecido. Pueden manifestarse las ilusiones o alucinaciones sobre la persona perdida que se comentaron anteriormente (a veces llamadas pseudoilusiones o pseudoalucinaciones, porque la persona que las experimenta las reconoce inmediatamente como tales). Esta fase se corresponde aproximadamente con la segunda fase de añoranza y búsqueda de Bowlby. 4) Depresión, las personas pierden las esperanzas en el futuro, no tienen ganas de vivir y tienden a apartarse de su familia y amigos. 5) En la etapa final, de la recuperación y reorganización, la persona reconoce que su vida debe continuar con ciertos ajustes y distintas metas.

Eric Lindeman, después del incendio de Coconut Grove en 1944, describió lo que para él eran signos patognomónicos de un intenso desconsuelo y de las respuestas emocionales del superviviente. La descripción de sus respuestas ante el shock de la pérdida se ha considerado un paradigma de las reacciones de duelo que se manifiestan ante una pérdida situacional. Entre los síntomas agudos de Lindeman se encontraban el malestar somático, la preocupación obsesiva por los fallecidos, la culpabilidad, la hostilidad y la desapariciín de la capacidad de actuar positivamente.

Otros investigadores han descrito las respuestas de duelo como parte integrante de un corpus general de respuestas ante la crisis y han hecho especial hincapié en que los primeros y más agudos síntomas no siempre predicen correctamente la intensidad de las reacciones posteriores. Ellen Bassuk y Ann birk subrayaron tres factores clave de los que depende la capacidad de una persona para integrar con éxito un acontecimiento crítico: 1) el grado en el que se reconoce la realidad de lo que ha ocurrido y se aprehende sus consecuencias, 2) la flexibilidad y la efectividad de las destrezas adaptativas de la persona y 3) la posibilidad de encontrar consuelo y la disposición a recurrir a él.

La duración del duelo

Así como las personas manifiestan su duelo de manera muy distinta, los síntomas, signos y fases del duelo y el sentimiento de pérdida no son tan discretos como parecen implicar sus caracterizaciones. En cualquier caso, las manifestaciones del duelo suelen perdirar en el tiempo. La duración y la intensidad del duelo, sobre todo en su fase más aguda, dependen de si la muerte se ha producido de un modo más o menos repentino. Si la muerte se produce sin aviso previo, el shock y la negación pueden durar mucho tiempo; si la muerte se esperaba desde tiempo atrás, gran parte del proceso de duelo puede haberse llevado a cabo antes de que la muerte llegue a producirse. Tradicionalmente, el duelo dura entre 6 meses y un año, y termina al cumplirse el primer año sin el fallecido. Algunos signos o síntomas del duelo pueden persistir mucho más allá de uno o dos años, y es posible que ciertos sentimientos, síntomas y conductas permanezcan para toda la vida. Al final, sin embargo, los duelos normales se consiguen resolver, y la persona recupera su ánimo productivo y de relativo bienestar. Por lo general, los síntomas agudos del duelo van perdiendo fuerza gradualmetne, y a los dos meses del fallecimiento, la persona en duelo es capaz de dormir, comer y volver a funcionar.

El duelo anticipatorio

El duelo anticipatorio es el que se expresa ante una pérdida percibida como inevitable, y es distinto del duelo que se produce a continuación de una pérdida. Por definición, el duelo anticipatorio termina cuando se produce realmente el fallecimiento, independientemente de la reacciones que pudieran aparecer a partir de entonces. A diferencia del duelo convencioal, que disminuye de intensidad según el grado en que la muerte esperada sea más o menos inminente. En algunas ocasiones, especialmente cuando la muerte esperada se retrasa, el duelo anticipatorio ha terminado, la persona puede tener dificultades para restablecer la relación interpersonal previa con el moribundo; éste es un fenómeno que también se produce al regreso de personas que han estado ausentes mucho tiempo (p.ej., en combates o en campos de concentración) o de personas que se creían muertas.

El duelo patológico (anormal)

Algunas personas sufren un duelo y período de luto anormales. El duelo patológico puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o retraso en la aparición del duelo hasta un duelo excesivamente intenso y prolongado que suele asociarse a intenciones suicidas o síntomas abiertamente psicóticos. El mayor riesgo de sufrir un duelo de características patológicas lo tienen aquellas personas que sufren una pérdida repentina o que se produce en condiciones horribles, los que están aislados socialmente, los que se sienten responsables (reales o imaginarios) de la muerte, los que arrastran historias de pérdidas traumáticas y los que tienen una intensa relación de ambivalencia o dependencia con la persona fallecida.

El duelo diferido, inhibido o negado.

El duelo diferido, inhibido o negado es la ausencia de la expresión de duelo en el momento de la pérdida, cuando se espera que se manifieste. En algunos casos, el duelo sencillamente se retrasa hasta que no puede evitarse por más tiempo.

Existen grandes diferencias entre unas personas y otras en lo relativo a la necesidad de ocultar el duelo. Las influencias familiares y culturales afectan en lmodo en que una persona expresa públicamente su duelo. Mientras que algunos admiran el absoluto control de las emociones, otros grupos sociales y culturales consideran normal el llanto, las lamentaciones y los desmayos. De ahí que sea difícil estimar el alcance del duelo de una persona atendiendo sólo a su apariencia externa, sin conocimiento de sus antecedentes.

La inhibición o la negación del duelo es potencialmente patógena porque la persona que lo sufre evita enfrentarse a la realidad de la pérdida. La presencia de una falsa euforia sugiere que el duelo está siguiendo un curso patológico. Las reacciones de inhibición o negación del duelo siembran el terreno para la aparición de consecuencias desafortunadas como la percepción continuada de síntomas físicos similares a los que causaron la muerte del fallecido y las reacciones desmedidas en el primer aniversario de su mierte o en otras ocasiones que, por algún motivo, fueran de especial relevancia para aquél. El duelo inhibido o negado puede a veces desplazarse hacia otras pérdidas que, aunque aparentemente insignificantes en sí mismas, pueden simbolizar la pérdida original. Una minifestación de este desplazamiento puede ser la hiperreacción ante los problemas de otra persona.

Algunas relaciones interpersonales son lo bastante negativas como para que la respuesta normal sea la de un duelo mitigado e incluso ausente, al margen de su expresión pública. En estas ocasiones, la muerte del cónyuge o de un padre, puede ser decididamente positiva para el que las sobrevive.

Hiperidentificación o psicosis en el duelo

Otra forma anormal del duelo se produce cuando algunos de los aspectos normales de un duelo se distorsionan o intensifican hasta adquirir proporciones psicóticas. Es normal que se produzca una cierta identificación con el fallecido, tal como adoptar algunos rasgos que se admiraban en él, o atesorar sus pertenencias; el creer que no mismo es el muerto o que se está muriendo de la misma exacta manera que se murió el difunto (por supuesto, no es cierto) no es normal. Oír la voz efímera y transitoria del fallecido puede ser normal; las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. Es normal que se nieguen algunos aspectos de la muerte; la negación que implica la certeza de que la persona muerta está viva no es normal.

Duelo versus depresión

Tanto la depresión como el duelo pueden manifestarse con tristeza, llanto y tensión expresada en forma de retardo o agitación psicomotriz. También son comunes a ambas condiciones la pérdida de apetito y peso, el insomnio, la pérdida de interés sexial y el abandono de actividades externas. Sin embargo, conforme pasa el tiempo, la persona que sufre un duelo va experimentando un cambio en su ánimo, que evoluciona desde la tristeza hacia la normalidad y encuentra cada vez más satisfacción en las experiencias vitales. La autoinculpación suele centrarse en lo que se hizo o se dejó de hacer a la persona fallecida, mientras que los autrorreproches de las personas deprimidad suelen expresar que se sienten mal, carentes de sentido y malvados. La conducta normal de lapersona que experimenta el duelo suele despertar instintivamente sentimientos de simpatía, apoyo y consuelo en los otros, y ella misma demuestra algún tipo de respuesta y agradecimiento hacia ellos. En contraste, las quejas y los lamentos de las personas deprimidas pueden irritar y aburrir a la persona que las oye. En el caso de un duelo normal, las respuestas son consideradas apropiadas y normales tanto por la persona que lovive ocmo por los que la rodean; en la depresión, este tipo de respuestas inmediatamente hacen saltar la sospecha de que hay algo raro en lo que está pasando.

Las personas que han sufrido cuadros depresivos con anterioridad tienen una mayor tendencia a volver a experimentar depresión, en lugar del duelo normal, cuando se produce una pérdida importante; de ahí que la historia clínica de la persona en duelo pueda ayudar a juzgar sus reacciones. Las personas deprimidas hacen más intentos de suicidio que las personas en duelo, quienes, salvo en extraordinarias circunstancias -por ejemplo, dependencia física del fallecido en personas de edad- no desean realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace insoportable. Sentimientos marcados de inutilidad, deterioro funcional extenso y retardo psicomotor sugieren más un trastorno depresivo serio que un duelo no complicado. Los síntomas psicóticos francos, tales como alucinaciones e ilusiones, más que componentes de un duelo normal, pueden ser síntomas de un trastorno mental más grave.

El médico debe determinar cuándo el duelo se ha hecho patológico y ha evolucionado a trastorno depresivo mayor. El duelo es un proceso normal, aunque extremadamente doloroso, que responde bien al apoyo, la comprensión y el paso del tiempo. El trastorno depresivo mayor es potencialmente una urgenica que se puede requerir intervención inmediata para impedir complicaciones posteriores, como el suicidio. El enfermo puede necesitar ser ingresado o que se le administre medicación antidepresiva.

El duelo en los niños

Bowlby también estudió el proceso del duelo en los niños. El proceso es bastante similar al de los adultos, especialmente si el niño es capaz ya de comprender lo irreversible de la muerte. El proceso del duelo se parece al de la separación, ya que ambos tienen tres fases: protesta, desesperación y despego. En la fase de protesta el niño siente un intenso deseo de estar con su madre o con la persona que le cuidaba y que ha fallecido y llora suplicando su regreso: en la fase de desesperación, el niño comienza a sentir que no hay esperanzas de que vuelva, el llanto se hace intermitente y se sumerge en un estado de abandono y apatía. En la fase del despego, el niño empieza a renunciar a parte del apego emocional que sentía hacia su madre o padre muertos y muestra un cierto despertar en su interés por lo que le rodea.

Al tratar a un niño en proceso de duelo, el médico debe identificar la necesidad del niño de encontrar a alguien que sustituya a la persona que ha muerto. Es posible que el niño transfiera su necesidad de padres no a un solo adulto, sino a varios. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sis necesidades, es posible que sufra un fuerte daño psicológico y deje de buscar o de esperar algún tipo de intimidad en sus relaciones futuras. La evidencia de que los episodios depresivos y los intentos de suicidio son mucho más frecuentes en adultos que en su primera infancia perdieron a un padre revela la importancia de controlar los duelos en los niños.

Una pregunta que suele hacerse es si el niño debe o no asistir a los funerales de sus padres y, lo cierto, es que no hay una respuesta clara y unívoca. La mayoría de los expertos dicen que si el niño manifiesta su deseo de asistir, debe respetarse su decisión; si el niño se muestra indeciso o no quiere ir claramente, también debe ser respetado. En la mayor parte de los casos, lo mejor es intentar persuadir al niño para que vaya, para que ese ritual no puede envuelto en un misterio o una fantasía distorsionada que le atemorice.

El duelo en los padres

Los padres reaccionan ante la muerte de un hijo o el nacimiento de un hijo malformado en una serie de fases similares a las que describió Kübler-Ross en las enfermedades terminales: shock, negación, rabia, negociación, depresión y aceptación. La muerte de un niño suele ser una experiencia emocional más intensa que la de un adulto. Los sentimientos de culpabilidad y de impotencia pueden hacerse insoportables; los padres pueden llegar a pensar que de alguna manera no protegieron a sus hijos y los han abandonado de un modo antinatural. Una causa adicional de dolor puede ser la pérdida de las esperanzas, los deseos y las expectativas que se habían puesto en la nueva generación. Las manifestaciones de este duelo pueden arrastrarse durante toda la vida.

La muerte repentina es siempre más traumática que la muerte prolongada, porque en este último caso es posible hacer un duelo anticipatorio antes de que la muerte llegue a producirse. Los padres suelen hacerse hiper-protectores, o colmar a su hijo de todos los regalos que antes le habían negado. El estrés de enfrentarse a la muerte de un hijo puede ser motivo de ruptura de aquellos matrimonios que tenían algún tipo de conflicto. Un padre puede culpar al otro por la enfermedad del niño, sobre todo si ésta es de base hereditaria. El médico debe estar atento a estos patrones de disensión. Los estudios indican que más del 50% de los matrimonios en los que muere un hijo o nace un niño deformado acaban en divorcio.

Psicodinámica

En 1917 - Freud escribió en Duelo y melancolía que el duelo normal se produce porque la líbido abandona el apego que sentía hacia el objeto perdido. En el duelo normal, la´pérdida se percibe claramente y sin ambivalencias, y la persona muerta consigue, a través del proceso de duelo, internalizarse como un objeto amado y amoroso. En el duelo anormal (melancolía) no se abandona el objeto perdido, sino que se incorpora a la psique del sujeto como un objeto infundido de sentimientos negativos. Estos sentimientos negativos hacia la persona que ha muerto son vividos como propios, y el sujeto se deprime, pierde su autoestima, no ve sentido a su vida, se acusa a sí mismo, y llega a presentar expectativas delirantes de castigo. La distinción freudiana entre duelo y melancolía sigue siendo válida -es decir, una exagerada pérdida de la autoestima no debe de la autoestima no debe formar parte de un duelo normal.

Otros teóricos del psicoanálisis han concedido especial importancia al papel que desempeña la dinámica inconsciente en las reacciones de duelo. Cuanto mayor sea el papel de los factores inconscientes y ambivalentes (tales como la cólera contra el fallecido), mayor probabilidad habrá de que se produzca una reacción de duelo anormal. Karl Abraham describió la introyección de un objeto amado de un modo ambivalente y la consiguiente dirección de la rabia hacia el objeto introyectado.

El duelo y la enfermedad médica

Existe evidencia probada de que durante la fase de duelo, el sujeto vive un estado de desequilibrio biológico que lo hace físicamente vulnerable. La evidencia clínica y los hallazgos de investigación apoyan la hipótesis de que el duelo es un factor en el desarrollo de un amplio espectro de trastornos físicos y emocionales que incluye enfermedades fatales. Si compararamos a los familiares de personas fallecidas con familiares de personas que siguen viviendo (agrupándolos por edad, sexo y estado civil) se observa que las personas en duelo presentan un índice de mortalidad mucho mayor durante el primer año desde la muerte del familiar, y el índice más alto se observa en los viudos y viudas. Durante la fase de duelo, los viudos y viudas asisten mucho más a la consulta médica por distintas razones de lo que lo hacían antes de la muerte de sus cónyuges. Los ancianos, sobre todo, tienden a reaccionar con manifestaciones somáticas.

El papel del médico en el duelo. El médico desempeña un importante papel al tratar con los viudos, parientes o amigos del fallecido. En primer lugar, el médico debe preparar a la familia ante la eventualidad de que se produzca la muerte. Cuando la muerte se ha producido, el médico debe animar a la familia a ventilar sus sentimientos. Si se inhibe esta expresión emocional, con toda probabilidad estos sentimientos se manifestarán intensamente más tarde. La resolución del duelo es mucho más favorable cuando la persona que lo vive puede interaccionar con otros que comparten o comprenden sus sentimientos de pérdida.

Las personas que viven un duelo normal, rara vez buscan ayuda psiquiátrica, porque consideran que sus reacciones y su conducta son apropiadas. De la misma manera, el médico asistente no debe recomendar de modo rutinario a la persona que vive un duelo que vaya a la consulta psiquiátrica, salvo si observa reacciones marcadamente divergentes de la pérdida. Por ejemplo, en condiciones normales la persona que sufre un duelo no hará tentativas de suicidio. En el caso de que el intento de suicidio se produjera, será necesaria la atención psiquiátrica.

Cuando se solicita ayuda profesional, ésta suele limitarse a pedir al médico de cabecera que recete somníferos. Un sedante suave que ayude a inducir el sueño puede ser indicado en algunas situaciones, pero rara vez está indicado el uso de medicación antidepresiva o de ansiolíticos en un proceso de duelo normal. Es preciso que la persona viva su duelo, por doloroso que sea, para que consiga superarlo. El narcotizar al paciente por medio de fármacos puede interferir un proceso natural que conduce a la superación positiva del duelo.

El control del duelo y la terapia

Como las reacciones del duelo pueden llegar a desencadenar trastornos depresivos o duelos patológicos, en ocasiones resulta útil llevar a cabo sesiones específicas para aconsejar a las personas que viven un duelo. La terapia del duelo es una técnica crecientemente valorada. En sesiones regularmente programadas, se anima a la persona que vive el duelo, a expresar sus sentimientos de pérdida y los que siente hacia la persona desaparecida. Muchas de estas personas tienen dificultades para reconocer y verbalizar su enfado hacia el desaparecido, y necesitan que se les asegure que estos sentimientos son normales.

Normalmente, durante una terapia de duelo se establecen lazos especiales con el terapeuta; este sentimiento proporciona a la persona en duelo un apoyo temporal, hasta que sea capaz de desarrollar un sentido de confianza en el futuro. El terapeuta anima al paciente a aceptar gradualmente responsabilidades nuevas y a desarrollar un sentimiento de autonomía. Para poder realizar una terapia de duelo, el terapeuta debe sentirse cómodo a la hora de tratar los temas relacionados con la muerte y el hecho de morirse, y debe ser capaz de manejar las intensas reacciones emocionales que puede sufrir el paciente, tales como tristeza, enfado, culpabilidad y autodenigración. Además, la terapia del duelo exige un papel activo del terapeuta, que debe participar en el proceso de toma de decisiones del paciente, especialmente en aquellas que le conduzcan hacia su independencia.

Las terapias de duelo no han de ser necesariamente individuales; también resulta efectiva el consejo en grupo. Los grupos de autoayuda pueden ser útiles en ciertas circunstancias. Alrededor del 30% de los viudos y viudas manifiestan que se aislaron de sus amigos, abandonaron su vida social y, por ello, experimentaron fuertes sentimientos de aislamiento y soledad. Los grupos de autoayuda proporcionan compañía, contactos sociales y apoyo emocional; a veces permiten a sus miembros que se reincorporen a la sociedad de un modo positivo.

La atención del duelo y la terapia son especialmente eficaces con viudos y viudas. La necesidad de este tipo de terapia probablemente tiene su origen en la contracción actual de la unidad familiar. Antiguamente, otros miembros de la familia extensa eran quienes proporcionaban el apoyo emocional necesario y lo guiaba durante la fase del duelo.