Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, o por su intensidad, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de quien los sufre. Resulta entonces difícil para los profesionales de la salud diferenciar los sentimientos de tristeza que cualquier persona padece cuando atraviesa por un suceso negativo, de aquel sufrimiento de las personas que acuden a un profesional para que los liberen de este padecer.

Esta cuestión ha resultado bastante discutida y los autores han tomado dos posturas contrapuestas. Por un lado, algunos postulan que la diferencia radica en la intensidad de los síntomas, mientras otros se inclinan por un salto cualitativo. Es decir, que a diferencia de los estados normales de tristeza la depresión impregnaría todos los aspectos del funcionamiento de la persona.

La depresión es un síntoma muy común, casi 19 millones de adultos sufren anualmente de depresión en los Estados Unidos. Aparece con mayor frecuencia en mujeres, entre el 10 y 15%. Para los varones el riesgo es entre el 5 y el 12%.

Puede surgir a cualquier edad, aunque el promedio de inicio es la tercera década de la vida. En el 50% de los pacientes los síntomas comienzan entre los 20 y los 50 años. También puede iniciarse en la infancia o la vejez, aunque es poco frecuente. Las investigaciones han demostrado que en general se observa en personas que no tienen relaciones interpersonales íntimas, o que están separadas o divorciadas.

Los Trastornos del Estado de Ánimo tienen como característica principal la alteración del humor, el estado emocional interno de una persona, cambios en el nivel de actividad, funciones cognitivas, lenguaje y funciones vegetativas (por ejemplo el Trastorno Depresivo Mayor produce trastornos en el sueño como insomnio o hipersomnia).

Varias investigaciones han demostrado que los sucesos estresantes anteceden a los primeros episodios de los Trastornos del Estado de Ánimo. Esto quiere decir que es muy probable que ciertos acontecimientos que son lo suficientemente intensos desencadenen los primeros síntomas. Por otro lado, se ha postulado que estos factores estresantes producen cambios a largo plazo en la biología del cerebro.

La Asociación Psiquiátrica Americana ha realizado una clasificación de estos trastornos y ésta es la más usada entre los profesionales de la salud mental. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV), aparecen los siguientes:

Los síntomas de la depresión incluyen un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, pérdida de placer o interés en casi todas las actividades. Pérdida o aumento importante de peso o de apetito, insomnio o exceso deseo de dormir, lentitud o agitación físico, fatiga, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, dificultad para concentrarse y pensamientos recurrentes de suicidio o muerte.

Si una persona posee cinco o más de estos síntomas, y éstos le perjudican su vida diaria durante dos semanas, entonces esa persona tendría un diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor.

Si éstos persisten durante más de dos meses será diagnosticada con Trastorno Depresivo Mayor, episodio único. Pero si los episodios se repiten, es decir, si padece de dos o más de dos o episodios depresivos mayores, entonces se trata de un Trastorno Depresivo Mayor Recidivante.

No existe una concepción unificada al respecto. Existen diferentes enfoques que explican las causas de la depresión, cada uno enfatiza un aspecto, pero las teorías más útiles parecen ser las que incluyen distintas variables. De esta manera, para explicar el proceso causal de la depresión se deben tener en cuenta diversos factores:

Por ejemplo, diferentes teóricos psicodinámicos como Bowlby, Blatt, Arietti y Bemporad postulan que los individuos con un tipo de depresión que ellos denominan "Anaclítica", "Dominada por el Otro" o "Dependiente", están fundamentalmente preocupados por las relaciones interpersonales, mostrando una excesiva dependencia de ellas. Los síntomas que presentan estas personas se caracterizan por tener sentimientos de soledad, indefensión, abandono, pérdida y falta de amor. Por otro lado, quienes padecen de una depresión llamada "Introyectiva", "Dominada por las metas" o "Autocrítica" están principalmente preocupados por cuestiones de logro, autodefinición, autovalía, sienten culpa, se autocritican excesivamente y tienen sentimientos de inutilidad y fracaso.

Otros estudios han demostrado que la depresión se encuentra estrechamente relacionada con una alteración en la regulación de la noradrenalina y la serotonina y posiblemente también de la acetilcolina y de las endorfinas como consecuencia de la exposición de la persona a ciertos factores estresantes. De esta manera comenzaría un círculo vicioso.

Por ejemplo, las pérdidas en la infancia serían un factor de vulnerabilidad que en la edad adulta podrían conducir a una depresión, en la medida en que estas pérdidas han hecho que la autoestima del individuo dependa excesivamente de la aprobación y afecto de los demás. De esta manera son incapaces de superar la frustración cuando por cualquier circunstancia son rechazados o abandonados. Por ejemplo, cuando una persona depresiva es criticada por su pareja, generalmente lo percibe como una falta de amor más que como un comentario.

Esto hace referencia a las habilidades sociales y a la manera en que la persona afronta y resuelve sus problemas. Esta forma de manejarse frente a situaciones negativas o traumáticas, fue aprendida y adquirida a lo largo de su vida, es de fundamental importancia, dado que generalmente las personas deprimidas manifiestan cierta distorsión en sus interpretaciones. Muchas veces éstas sí son correctas, ya que realmente se encuentran frente a situaciones estresantes, pero fallan en la forma en que deciden resolverlas. Por ejemplo, los individuos que no tienen esperanzas de poder controlar la situación que atraviesan son más proclives a contraer depresión, en contraposición a los que poseen un estilo de afrontamiento más activo como: "Voy a ser capaz de lograrlo".

Por ejemplo, al principio la persona deprimida demandará apoyo de sus seres queridos, pero esta demanda persistente llegará gradualmente a ser aversiva para ellos, quienes terminarán por apartarse y dejarla sola, confirmando de esta manera su valoración negativa sobre sí misma y reforzando el círculo vicioso.

Un último aspecto a tener en cuenta son los factores neuroquímicos, especialmente en aquellas depresiones endógenas o biológicas. Las causas se atribuyen a la modificación de las pautas de la neurotrasmisión entre los hemisferios cerebrales y el sistema límbico como resultado de la interacción de múltiples variables (factores constitucionales, evolutivos, interpersonales, ambientales).

Terapia cognitiva

El objetivo principal es aliviar los síntomas y cambiar el estilo de interpretación del mundo del paciente a través de tareas que el terapeuta le propone. Este tipo de tratamiento se basa sobre el supuesto de que el pensamiento lógico asegura la mejor forma de enfrentarse a los problemas, cambiando las creencias y los pensamientos que llevan a la persona a la depresión. El terapeuta ayuda al paciente a que éste cambie sus actitudes negativas sobre sí mismo, el mundo y el futuro.

La duración del tratamiento es corta y se obtienen cambios rápidos. Puede combinarse con la utilización de antidepresivos. También se trata de incluir al cónyuge en el tratamiento como observador e informador objetivo.

Aaron Beck, quien creó la terapia cognitiva de la depresión, sostiene que las disfunciones cognitivas son el núcleo del trastorno y que los cambios afectivos y físicos son la consecuencia. Este abordaje cognitivo-conductual tiene gran éxito para el tratamiento de la depresión.

1. Autopercepción negativa. El individuo se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto propio, de tipo psíquico, moral o físico. Debido a este modo de ver las cosas cree que a causa de estos defectos, es un inútil, carece de valor. Tiende a subestimarse, a criticarse a sí mismo en base a sus defectos. Por último, piensa que carece de los atributos que considera esenciales para lograr la felicidad y alegría. (Ej. "No sé hacer nada bueno", "Siempre fui y siempre seré un cobarde").

2. Tendencia a interpretar sus experiencias de manera negativa. Le parece que el mundo le demanda demasiadas exigencias y le pone demasiados obstáculos en el camino que le impiden alcanzar sus objetivos. Interpreta todas sus interacciones con el entorno en términos de frustración o derrota. (Ej. "Debo ser mal padre, porque si no mis hijos tendrían más disciplina).

3. Visión negativa acerca del futuro, expectativa de continuas dificultades, sufrimientos y fracasos. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, está anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán indefinidamente. Espera penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando piensa hacerse cargo de una determinada tarea en el futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son de fracaso (por ejemplo, "Podría tener un ataque al corazón si voy al supermercado").

Su objetivo es el alivio sintomático a través de la resolución de los problemas interpersonales actuales del paciente, reduciendo así el estrés en la familia o el trabajo y mejorando las habilidades de comunicación interpersonal. Se trabaja con el paciente proporcionándole información sobre su enfermedad y se lo entrena en habilidades sociales.

Puede combinarse con la utilización de antidepresivos.

Se analiza el papel del cónyuge en la predisposición del paciente a la enfermedad y los efectos de ésta sobre la relación matrimonial.

Su objetivo es promover un cambio de personalidad a través del entendimiento de los conflictos pasados de la infancia no resueltos. Se centra en la capacidad reflexiva del paciente y su inclinación hacia lo psicológico. Trata de descubrir el origen del conflicto intrapsíquico a través de los relatos del paciente. Intenta reforzar las capacidades adaptativas del paciente, va más allá de la mejoría sintomática. El tratamiento es de larga duración.

Es un tratamiento eficaz para pacientes con síntomas graves, sólo para pacientes que no responden a la psicoterapia y a la medicación o no la toleran. Muchas personas sienten temor hacia la terapia electro convulsiva y esto se debe a los prejuicios alimentados por la difusión de información errónea en informes inexactos de la prensa sensacionalista. Los pacientes deben someterse a un examen físico y neurológico previo. No pueden ingerir nada por vía oral seis horas antes del tratamiento. Antes de ser estimulado eléctricamente se administran anestésicos generales.

Las tres indicaciones fundamentales de la TEC son los Trastornos Depresivos Mayores, los Episodios Maníacos, y en algunos casos la Esquizofrenia. Los pacientes ancianos suelen responder más despacio a la TEC que los pacientes jóvenes.

Este tratamiento es especialmente indicado para aquellas personas que no han respondido a la medicación y que se caracterizan por presentar los síntomas de la depresión en otoño e invierno. Este tipo de depresiones suelen desaparecer en primavera, y aparecen con más frecuencia en las mujeres (89% de los casos).

El tratamiento, también llamado fototerapia, requiere la exposición a luz intensa (200 veces más intensa que la luz normal dentro de las casas). Generalmente se indica una hora diaria de exposición durante la mañana. El paciente recibe instrucciones de no mirar fijamente a la luz, sino realizar ojeadas ocasionales.

Las alteraciones, como la exposición a la luz, modifican los ritmos del organismo. Es por eso que la exposición a la luz artificial por la mañana adelanta la fase de los ritmos biológicos y sirve como tratamiento contra el retraso de los ritmos circadianos asociados a los Trastornos Depresivos Mayores.

Las investigaciones demuestran que la privación del sueño durante una noche disminuye enormemente los síntomas depresivos en aproximadamente un 60% de todos los pacientes con depresión. Desgraciadamente los efectos duran sólo un día, los síntomas reaparecen cuando el paciente duerme una breve siesta después de una noche sin dormir. Sin embargo, este tratamiento resulta ventajoso si se lo combina con otro tipo de tratamientos, como por ejemplo la utilización de antidepresivos, y si se prescribe al paciente acostarse antes y levantarse antes (adelanto de la fase del sueño).

Una educación adecuada del paciente en lo que refiere al uso de antidepresivos es fundamental para garantizar el éxito terapéutico y para elegir el fármaco y la dósis más adecuada. Cuando se le ofrece esta posibilidad el médico deberá explicarle que no se convertirá en un adicto a los fármacos y también deberá decirle que tardará entre tres o cuatros semanas en notar los efectos positivos de los antidepresivos. Los antidepresivos más utilizados son los Tricíclicos o los Tetracíclicos. También se utilizan los IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa) y los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recapatación de Serotonina). Los IMAO no se eligen en primer lugar porque produce crisis hipertensivas cuando el paciente que toma estos fármacos ingiere ciertos alimentos con altas cantidades de tiramina. Por lo tanto su prescripcion obligatoria a la persona a mantener cierta dieta alimentaria.

Este tratamiento se recomienda cuando:

• Existen síntomas vegetativos importantes (por ej. pérdida significativa de peso, hiperactividad o retardo psicomotor, despertares precoces).

• Delirios autodespreciativos o alucinaciones auditivas.

• Actos o planes suicidas.

• Crisis de angustias o fobias, delirios somáticos.

• Existencia de otros trastornos mentales como esquizofrenia, dependencia del alcohol, anorexia nerviosa.

• Existencia de trastornos de personalidad.

Es un estado de ánimo depresivo de larga duración (al menos dos años continuados) acompañado de otros síntomas del episodio depresivo mayor.

Debe presentar dos o más de los siguientes:

• Pérdida o aumento del apetito,

• insomnio o hipersomnia,

• falta de energía o fatiga,

• baja autoestima,

• dificultades para concentrarse o tomar decisiones,

• sentimientos de desesperanza.

Estos síntomas se van convirtiendo poco a poco en una parte de la experiencia cotidiana (por ej. "Yo siempre he sido así, ésta es mi forma de ser"). Es por este motivo que es difícil su diagnóstico.

Aproximadamente el 6% de la población sufre de distimia. Las mujeres son dos o tres veces más propensas a padecerla. Puede comenzar en la niñez, adolescencia o adultez.

Sin embargo es un trastorno que aparece con más frecuencia en personas de mayor edad, y se observa un riesgo prácticamente doble en solteros que en casados, especialmente en el grupo de adultos (45-65 años). Por último, es casi dos veces más común que aparezca en ámbitos urbanos que rurales.

Para estos autores existen tres componentes específicos de cada trastorno:

El afecto negativo o distress afectivo es común en la ansiedad y en la depresión. Se caracteriza por sensaciones emocionales aversivas como: nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Es lo contrario a un estado de calma y serenidad.

La hiperactivación fisiológica es especifico de la ansiedad.

El bajo afecto positivo o la anhedonia. Se caracteriza por la apatía, la pérdida de interés y del entusiasmo. Predominan la tristeza y el letargo.

Se caracteriza por uno o más episodios maníacos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores.

Es decir, el episodio maníaco se caracteriza por la presencia de tres o más de los siguientes síntomas durante aproximadamente una semana:

• autoestima exagerada o grandiosidad,

• disminución de la necesidad de dormir,

• más hablador de lo habitual o verborreico,

• fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado,

• distraibilidad,

• aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora,

• implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves.

El episodio depresivo mayor hace referencia a los siguientes síntomas que persisten durante más de dos semanas:

• pérdida de placer o interés en casi todas las actividades.

• pérdida o aumento importante de peso o de apetito,

• insomnio o exceso deseo de dormir,

• lentitud o agitación física,

• fatiga,

• sentimientos de inutilidad o culpa excesivos,

• dificultad para concentrarse y

• pensamientos recurrentes de suicidio o muerte.

Esta alteración es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o actividades sociales habituales, o necesita hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás.

Aproximadamente un 0,4-1,6% de la población padece este trastorno. El inicio puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea entre los 20 y 25 años. Un porcentaje del 10-15% de las personas que tienen un Trastorno Bipolar llegan a suicidarse.

Varios estudios de muestran que se presentan cuatro episodios por cada diez años, si la persona no es tratada con litio. Además el intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad. Aunque la mayoría de las personas vuelven a la normalidad luego de los episodios, algunos, el 20-30% siguen mostrando labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Los episodios pueden durar días o semanas, incluso pueden persistir varios meses.

No existen demasiadas teorías psicológicas explicativas sobre los trastornos bipolares porque los factores genéticos y biológicos juegan un papel preponderante y además porque suponen solamente un 10% del total de los trastornos del estado de ánimo.

Las distintas escuelas psicoanalíticas han explicado la manía como un mecanismo de defensa. Pero fuera del ámbito psicoanalítico A. Beck extendió su teoría de la depresión (Beck, 1976; Leahy y Beck, 1988).

En la manía los factores genéticos y biológicos están más implicados en su causalidad que los factores psicosociales. Estos pacientes poseen actitudes disfuncionales rígidas, pero a diferencia de la depresión, exageran los factores positivos.

Algunos ejemplos son:

También A. Beck supone la existencia de un procesamiento distorsionado de la información. Así prestan más atención y recuerdan de forma más selectiva únicamente las experiencias positivas o sobregeneralizan su éxito profesional. Como consecuencia aparecen los pensamientos automáticos optimistas. El paciente maníaco se ve a sí mismo como extremadamente atractivo, con recursos para hacer de todo, percibe el mundo ausente de obstáculos, llenos de experiencias positivas y predice un futuro lleno de posibilidades.

Es solamente un componente del tratamiento, ya que debe complementarse con medicación y con terapia individual o familiar.

Las familias en las que hay un miembro con un trastorno bipolar no son diferentes de otras familias en las que hay un miembro con una enfermedad psiquiátrica crónica.

El objetivo principal del tratamiento es lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad y de la responsabilidad que recae sobre él en la estabilización de su estado de ánimo.

Es importante tener en cuenta que la familia es un apoyo fundamental para el paciente, sobretodo en las tareas en que su juicio resulta afectado y hace peligrar la continuidad del tratamiento. Por eso el tratamiento que propone el Dr. A. Lagomarsino es la psicoeducación, que sirve como guía de la enfermedad para el paciente y a su familia.

La información puede darse oralmente en sesiones de terapia individual o familiar o en forma escrita. Otra manera de llevar a cabo la psicoeducación es en talleres para pacientes y familiares.

Los temas que suelen tratarse son:

La información intenta disminuir la desorientación y la desesperanza, al mismo tiempo que crea un espacio para compartir experiencias y crear una red de apoyo para las familias que padecen esta enfermedad.

La "Expresión Emocional" (EE) revela los procesos transaccionales de la familia. La "Expresión Emocional" es el conjunto de las actitudes familiares hacia el miembro con problemas psiquiátricos. Es decir, las críticas, las conductas hostiles y el grado de involucramiento (entendido en términos de preocupación de sacrificio) de una persona por el paciente.

Algunas investigaciones (Goldstein y Miklowitz, 1995) demuestran que las familias con pacientes psiquiátricos se caracterizan por tener un alto grado de EE y que alterando el grado de EE se observan mejorías en los pacientes.

Es un tratamiento complementario a la farmacoterapia. Consiste en 21 sesiones y su duración es de 9 meses: 12 sesiones semanales, 6 cada dos semanas y 3 mensuales.

Se observan y registran los patrones de "Expresión Afectiva" característicos de la familia

Se tiene en cuenta tres aspectos centrales para el tratamiento:

1. Las conductas que evidencian una alta EE en la familia (críticas, conductas hostiles como ataques a la personalidad del paciente, o comentarios que expresan que no puede valerse por si mismo y que necesita ayuda que demuestran una actitud de sobreinvolucración).

2. Las atribuciones que hacen los familiares acerca de las conductas sintomáticas de los pacientes. Las familias de sujetos bipolares tienden a interpretar los cambios de humor a la personalidad y no a las consecuencias de una enfermedad psiquiátrica. Es importante verificar el nivel de control creen que tiene el paciente sobre estas conductas.

3. Por último es importante observar como una familia discute y resuelve un problema, si generan escaladas y criticas en las discusiones o logran un buen intercambio de opiniones

El tratamiento consiste en tres módulos básicos:

1. Psicoeducación: Se realiza en siete sesiones en las que el clínico comparte con la familia y el paciente información acerca del Trastorno Bipolar (síntomas característicos, causas, pronostico, aspectos hereditarios, factores estresantes, etc. ). Lo más importante es que el paciente explique a su familia qué siente cuando está sintomático y que la familia también exprese su visión del problema.

2. Entrenamiento en comunicación: se realiza una vez lograda la estabilidad de los síntomas. Se desarrolla en aproximadamente siete sesiones. Con rol-playing los familiares aprenden ciertas capacidades necesarias para una buena comunicación. También se realizan tareas fuera de las sesiones.

3. Resolución de problemas: En 4 o 5 sesiones se entrena a la familia a identificar los problemas, generar alternativas, evaluar los pros y los contras e implementar la solución escogida. Es de gran ayuda para hacer frente al paciente cuando este no quiere tomar la medicación o cuando surgen problemas de convivencia.

Los objetivos del tratamiento son:

1. Que los familiares comprendan los cambios de humor del paciente en términos de síntomas y no de rasgos de personalidad. Que comprendan que ellos no los pueden controlar.

2. Lograr la mayor independencia posible del paciente a través de su adherencia voluntaria a la medicación y así evitar la sobreprotección.

3. Permitirle a la familia sentir que puede tener control sobre su futuro, entrenándolos en el descubrimiento de los síntomas previos a un episodio maníaco o depresivo (como alteración del sueño, elevada ansiedad, etc.). Esto los ayuda a prevenirse.

El tratamiento con fármacos debe llevarse a cabo con suma precaución, ya que el tratamiento de los episodios depresivos con fármacos antidepresivos precipita con frecuencia un episodio maníaco. Para los episodios maníacos se suele prescribir litio.

Es una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones durante al menos 2 años. La persona presenta numerosos períodos de síntomas hipomaníacos (síntomas similares a los del episodio maníaco, pero que no son lo suficientemente graves como para provocar deterioro laboral, o social o necesitar hospitalización, ni tampoco presenta síntomas psicóticos) y numerosos períodos de síntomas depresivos.

Éstos últimos son:

La ciclotimia suele comenzar en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Aparece con la misma frecuencia en hombres y en mujeres.