La demencia es un síndrome caracterizado por deterioro múltiple de funciones cognitivas sin alteración de la conciencia. Las funciones cognitivas que pueden afectarse son la inteligencia general, el aprendizaje y la memoria, el lenguaje, la solución de problemas, la orientación, la percepción, la atención y concentración, el juicio y las capacidades sociales, así como la personalidad del paciente. Si el cuadro presnta también alteración de la conciencia es posible que el paciente cumpla los criterios diagnósticos de delirium. Además, el diagnóstico de demencia, según la cuarta edición de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, requiere que los síntomas supongan un deterioro significativo del funcionamiento ocupacional y social e implique un declive considerable del nivel funcional previo.

Desde el punto de vista clínico, lo esencial en la demencia es la identificación sindrómica y el manejo clínico de la causa. El trastorno puede ser progresivo o estable, permanente o reversible. Casi siempre existe una causa subyacente, aunque en casos extraños resulta imposible determinar la causa específica. La reversibilidad potencial de la demencia depende de la patología subyacente a la que va asociada y de la disponibilidad y aplicación de un tratamiento efectivo. En el 15% de los casos, las enfermedades son reversibles si el tratamiento se inicia a tiempo, antes de que se produzca un daño irrecuperable.

ETIOLOGÍA

La demencia se debe a causas diversas, sin embargo el 75% de los casos responden a demencias tipo Alzheimer y vascular. Otras causas de demencia esecificadas en el DSM-IV son la enfermedad de Pick, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la enfermidad de Huntington, la enfermedad de Parkinson, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y trauma craneoencefálico.

La demencia de tipo Alzheimer

Alois Alzheimer definió por primera vez la enfermedad que recibiría su apellido en 1907, en una paciente de 51 años con un curso de demencia progresiva de 4 años y medio. El diagnóstico final se basa en el examen neuropatológico de paciente; sin embargo, a menudo se suele diagnosticar por exclusión de otras causas de demencia en la consideración diagnóstica.

Aunque sigue sin conocerse su causa, se han hecho progresos considerables para comperender la base molecular de los depósitos amiloides que son la clave neuropatológica de este trastorno. El 40% de los pacientes presenta una historia familiar de demencia tipo Alzheimer; de ahí que se crea que existen factores genéticos en su aparición, al menos en algunos casos. Otro dato que viene a apoyar la influencia genética es que el índice de concordancia es mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigógicos. Y existen varios casos bien documentados que muestran la transmisión del trastorno en la familia a través de un gen dominante autosómico, aunque dicha transmisión es rara.

Demencia vascular

La causa primaria de demencia vascular parece ser la enfermedad cerebrovascular múltiple que provoca un patrón sintomático de demencia. Este trastorno se denominaba demencia multiinfáritca. Es más frecuente en hombres, especialmente en hipertensos o con otros factores de riesgo cardiovascular. Afecta fundamentalmente a los vasos cerebrales pequeños y medianos, que se infartan y producen lesiones parenquimales múltiples en amplias zonas del cerebro. Entre las causas de infart se encuentran la oclusión de los vasos por placas arterio-escleróticas o las tromboembolias de origen distante (p.ej., de las válvulas coronarias). El examen del paciente puede revelar murmullos carotídeos, anormalidades funduscópicas y cámaras cardíacas agrandadas.

Enfermedad de Binswanger.

También se conoce como encefalopatía arterioesclerótica subcortical. Se caracteriza por la presencia de numerosos infartos pequeños en la sustancia blanca que se extienden de alli a las regiones corticales. Aunque se consideraba una enfermedad rara, las técnicas de imagen actuales potentes y sofisticadas, como la imagen de resonancia magnética (RM), han mostrado que es más frecuente de lo que se pensó previamente.

Enfermedad de Pick

En contraste con la distribución parieto-temporal de las lesiones de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Pick se caracteriza por la preponderancia de la atrofia en las regiones frontotemporales. En estas regiones también se observa pérdida neuronal, gliosis y presencia de cuerpos de Pick neuronales, que son masas de elementos citoesqueléticos. Se pueden encontrar en algunos especímenes post mortem, pero no son esenciales para el diagnóstico. Es una enfermedad de origen desconocido. Supone el 5% de las demencias irreversibles. Es más frecuente en hombres, especialmente en los que tienen familiares de primer grado que padecen la enfermedad. Es difícil de distinguir de la demencia tipo Alzheimer, aunque las primeras etapas de la enfermedad de Pick se caracterizan por la mayor frecuencia de cambios de personalidad y conducta, con una relativa conservación de otras funciones cognitivas. El síndrome de Klüver-Bucy (p.ej., que se caracteriza por hipersexialidad, placidez  e hiperoralidad), es mucho más frecuente en la enfermedad de Pick que en la de Alzheimer.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob

Es una enfermedad degenerativa del cerebro rara, causada por una agente transmisible (es decir, infeccioso) que progresa lentamente; lo más probable es que se trate de un prión, que es un agente proteináceo qu eno contiene ADN ni ARN. Otras enfermedades priónicas son el "scrapie" (una enfermedad de las ovejas), el kuru (enfermedad degenerativa fatal del sistema nervioso central que se localiza en tribus de las tierras altas de Nueva Guinea, en las que el prión se transmite a través del canibalismo ritual) y el s´ndrome Gerstman-Straussler (una demencia progresiva familiar rara). Todas las enfermedades priónicas producen degeneración espongiforme del cerebro, caracterizada por la ausencia de respuesta inmune inflamatoria.

Hay prueba de que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob puede trasmitirse iatrogénicamente, a través del trasplante de córneas infectadas o del material quirúrgico. La mayor parte de los casos, sin embargo, son esporádicos y afectan a la población en la cincuentena. Existe evidencia de que el período de incubación puede ser relativamente corto (uno o dos años) o relativamente largo (entre 8 y 16 años). La aparición de la enfermedad se caracteriza por temblor, ataxia al andar, mioclono y demencia. L enfermedad suele progresar rápidamente, produciendo demencia grave y muerte en unos 6 a 12 meses. El examen del líquido encefalorraquídeo suele ser normal, así como la tomografía computadorizada, que suele ser normal hasta el final de la enfermedad. Aparece sin embargo, un patrón electroencefalográfico inusual, que consiste en fáfagas de ondas lentas de alto voltaje.

Enfermedad de Huntington

La enfermerdad de Huntington se asocia, clásicamente al desarrollo de demencia. Se trata de una demencia de tipo subcortical, caracterizada por más anomalías motoras  y menos anomalías de lenguaje que las demencias de tipo cortical. Se caracteriza por el enlentecimiento y la dificultad psicomotora para realizar tareas complejas, pero la memoria, el lenguaje y el entendimiento siguen relativamente intactos duarante las fases inicial y media de la enfermedad. Sin embargo, al progresar la enfermedad, la demancia se hace completa, y las caracteríaticas que ayudan a distinguirla del Alzheimer son la alta incidencia de depresión y psicosis, adamás del clásico trastorno de movimiento coreoatetoide.

Enfermedad de Parkinson.

Como la enfermedad de Huntington, el parkinsonismo es una enfermedad de los ganglios basales, comúnmente asiciada a demencia y depresión. Entre un 20 y un 30% de la población parkinsoniana sufre demencia, y un 30 o 40 % más presentan defectos cognitivos mensurables. Los movimientos lentos del paciente son paralelos a la lentitud de pensamiento que afecta a algunos de estos pacientes, que algunos clínicos llaman bradifrenia.

Demencia relacionada con el VIH

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) suele provocar demencia y otros síntomas psiquiátricos. El índice anual de demencia entre los pacientes infectados por VIH es del 14%. En el 75% de los casos de SIDA, las autopsias muestran que ha habido afectación del sistema nervioso. El desarrollo de la demencia en los pacientes infectados por VIH suele ser paralelo a la aparición de anormalidades perenquimatosas en los estudios de RM.

Demencia relacionada con trauma craneoencefálico

La demencia puede ser una secuela del trauma craneoencefálico, como lo son un conjunto amplio de síndromes neuropsiquiátricos.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de demencia se basa en la exploración clínica del paciente, que debe incluir un examen del estado mental, y en la información que pueda obtenerse de su familia o personas que lo emplean. Si se observan quejas sobre cambios de personalidad en pacientes mayores de 40 años debe hacerse una consideración cuidadosa del diagnóstico de demencia.

También deben tenerse en cuenta las quejas del paciente sobre disminución intelectual, así como cualquier evidencia de evasión, negación o racionalización con la intención de ocultar los déficit cognoscitivos. Son características la tendencia excesiva al orden, al abandono social o la tendencia a contar las cosas con detalles innecesarios. Es posible que se produzcan accesos repentinos de cólera o sarcasmo. La apariencia y la conducta del paciente deben observarse cuidadosamente. La incontinencia emocional, el aspecto desaliñado, la desinhibición, los chistes tontos o una expresión facial lerda, apática o vacía sugieren la presencia de la demencia, especialmente si van asociados al déficit de la memoria.

CARACTERISTICAS CLINICAS

En las etapas iniciales de la demencia el paciente muestra dificultades en la actividad mental, cansancio y tendencia a fracasar cuando se le presentauna tarea nueva o compleja, o que exige un cambio en la estrategia resolutiva. La incapacidad para desarrollar tareas llega a hacerse importante y se generaliza a las tareas cotidianas, tales como ir a la compra, conforme va progresando la demencia. Eventualmente el paciente puede llegar a requerir supervisión constante y ayuda incluso para las tareas más básicas de la vida diaria. Los mayores déficit de la demencia son los de la orientación, memoria, percepción, funcionamiento intelectual y razonamiento, y todas estas funciones acaban afectadas progresivamente conforme avanza la enfermedad. Son frecuentes los cambios afectivos y conductuales, asi como la falta de control de los impulsos, el humor lábil y la acentuación y alteración de los rasgos de personalidad premórbida.

Deterioro de la memoria

El deterioro de la memoria es un hecho típico y prominente de la primera etapa de las demencias, especialmente de aquellas que afectan al córtex, como la de tipo Alzheimer. En los momentos tempranos de la enfermedad, los fallos de momoria son discretos y, por lo general, más marcados cuando se refiere a acontecimientos próximos, tales como olvidar un número de teléfono, una conversación o lo que ha pasado durante el día. Con el progreso de la demencia, las deficiencias se hacen graves, y sólo se conserva la información intensamente aprendida (como el lugar de nacimiento, por ejemplo)

Orientación

Dado que la memoria es esencial para la orientación personal, espacial y temporal, la orientación se afecta progresivamente durane la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes no recuerdan cómo volver a su habitación después de haber ido al servicio. Sin embargo, el nivel de conciencia se mantiene, independientemente de la gravedad de la desorientación.

Deficiencias de lenguaje

Los procesos demenciantes que afectan al córtex, en espcial el de tipo Alzheimer y el vascular, pueden afectar la capacidad de lenguaje. De hecho, la afasia se incluye como criterio deiagnóstico en el DSM-IV. Las dificultades de lenguaje suelen caracterizarse por una locución vaga, estereotipada, imprecisa y circunstancial. El paciente suele tener también dificultades para nombrar los objetos.

Cambios de personalidad

Los cambios de personalidad son uno de los hechos que más preocupan a los familiares del paciente. En ocasiones, se exacerban los rasgos de personalidad previos. También pueden mostrarse introvertidos y poco interesados por las consecuencias de su conducta sobre los demás. Los pacientes dementes que sufren delirios paranoides suelen volverse hostiles contra sus familiares o cuidadores. Aquellos pacientes afectados en la zona frontal o temporal suelen sufrir cambios de personalidad más marcados y pueden ser irritables y explosivos.

Psicosis

Entre un 20 y un 30% de los pacientes dementes, en especial los de tipo Alzheimer, sufre alucinaciones, y entre el 30 y el 40%, delirios, por lo general de naturaleza paranoide o persecutoria no sistematizados, aunque se describen también delirios complejos, mantenidos y bien sistematizados en pacientes dementes. Es frecuente la agresión física y otras formas de violencia en pacientes dementes con síntomas psicóticos.

Otros déficit

Psiquiátricos. Además de la psicosis y de los cambios de personalidad, se estima que entre un 40 y un 50% de los pacientes dementes presentan síntomas de depresión y ansiedad, aunque el síndrome completo del trastorno depresivo sólo aparece en un 10 a 20% de los casos. También puede observarse risa o llanto patológicos -es decir, emociones extremas sin provocación aparente.

Neurológicos. Además de las afasias, también son frecuentes apraxias y agnosias en la demencia, que se incluyen entre los criterios diagnósticos del DSM-IV. Otros signos neurológicos asociados a la demencia son las convulsiones -observadas aproximadamente en un 10% de los pacientes con demencia tipo Alzheimer y un 20% de los pacientes con demencia vascular-, y cuadros neurológicos atípicos, tales como síndromes del lóbulo parietal no dominante. Los reflejos primitivos -como el de agarrarse, hociqueo, mamar, pie tónico  y palmomentarianos- pueden aparecer en el examen neurológico, así como mioclonías en el 5 a 10% de los pacientes.

Los pacientes con demencia vascular pueden presentar otros síntomas neurológicos adicionales -como cefalea, aturdimiento, mareos, debilidad, signos neurológicos focales y trastornos del sueño- según la localización de la enfermedad cerebrovascular. La parálisis pseudobulbar, la disartria y la disfagia también son más frecuentes en la demencia vascular que en las de otro tipo.

Reacción catastrófica. Los pacientes con demencia también dan muestras de menor capacidad de utilizar lo que Kurt Goldstein llamó la actitud abstracta. Tienen dificultades para generalizar a partir de instancias simples, para formar conceptos, y para detectar similitudes y diferencias entre distintos elementos. La capacidad para reolver problemas, razonar con lógica y juzgar con sentido se ven aun más comprometidas. Golstein describió la reacción catastrófica, caracterizada por agitación secundaria a la percepción subjetiva de las propias deficiencias intelectualees, en circunstancias estresantes. El paciente suele intentar disimular sus déficit recurriendo a distintas estrategias, tales como cambiar de tema, hacer bromas o intentar entretener de alguna otra manera al entrevistador. Con frecuencia se observa falta de juicio y de control de impulsos, espcialmente en las demencias que afectan primariamente a lo lóbulos frontales. El lenguaje grosero, las bromas inadecuadas, la negligencia en la apariencia e higiene personal y un desinterés generalizado por las reglas convencionales de conducta social son ejemplos de estas deficiencias.

El síndrome confusional del atardecer. Se caracteriza por el aturdimiento, la confusión, la ataxia y las caídas accidentales. Se produce en ancianos excesivamente sedados o en pacientes con demencia que reaccionan adversamente incluso a pequeñas dosis de fármacos psicoactivos. También se obsera en pacientes dementes con la disminución de los estímulos externos, como la luz y las claves de orientación interpersonal.

Discusión. Las dificultades en la memoria a corto y medio plazo, en el pensamiento abstracto  (dificultad de hallar similitudes entre objetos relacionados) y otros importantes funciones orticales (p.ej., incapacidad para nombrar objetos comunes, hacer cálculos aritméticos y copiar una figura) -todos ellos suficientemente graves como para interferir el funcionamiento social y oucpacional, el estado de conciencia claro y la ausenci de trastorno mental como trastorno depresivo mayor- indican una demencia.

La aparición insidiosa, con curso de deterioro progresivo, la usencia de signos neurológicos focales o de historia de trauma o enfermedad cerebrovascular, los resultados normales en los análisis de sangre y la atrofia cortical evidenciada en la TC, apuntan al diagnótico de demencia tipo Alzheimer. Como no había elementos psicoticos o trastornos del ánimo, el diagnóstico se consideró no complicado. El grado de demencia se consideró moderado, porque el paciente necesitaba alguna supervisión.

CURSO Y PRONÓSTICO

El curso clásico de la demencia es el debut en pacientes de 50 o 60 años, con deterioro gradual que dura de 5 a 10 años, hasta la muerte. La edad de aparición y la rapidez del deterioro varían según los distintos tipos de demencia y las caegorías diagnósticas individuales. Por ejemplo, la superviviencia de los pacientes con demencia de tipo Alzheimer es de unos 8 años, con un rango que va de 1 a 20 años. Los datos sugieren que las personas que sufren un debut temprano o que tienenuna historia familiar de demencia suelen tener un curso rápido. Una vez que la demencia ha sido diagnosticada, el paciente debe someterse a un examen médico y neurológico completo, ya que del 10 al 15% de la población con demencia tienen una enfermedad potencialmente reversible si el tratamiento se inicia antes de que aparezcan lesiones cerebrales permanentes.

El curso más común de la demencia suele inciarse ocn signos sutiles que, al principio, pasan desapercibidas, al propio paciente y a sus allegados. Una aparición gradual de síntomas va asociada comúnmente a la demencia de tipo Alzheimer, la demencia vascular, las endocrinopatías, los tumores cerebrales y los trastornos metabólicos. Por el contrario, el debut de demencia por traumatismos craneocefálico, parada cardíaca con hipoxia cerebral o encefalitis pueden ser repentinos. Aunque los síntomas iniciales de la demencia suelen ser sutiles, se agravan con el progreso de la demencia y los familiares suelen requerir la atención médica del paciente. Los pacientes dementes pueden ser hipersensibles al uso de benzodiacepinas o alcohol, que pueden precipitar conductas agitadas, agresivas o psicóticas. En las fases terminales de la demencia, los pacientes se convierten en cascarones vacós de sí mismos -profundamente desorientados, incoherentes, amnésicos y con incontinencia urinaria y fecal.

Con tratamiento psicosocial y farmacológico, y posiblemente debido a propiedades autoprotectoras del cerebro, los síntomas de la demencia pueden progresar muy lentamente durante un tiempo, e incluso recuperarse levemente. Esta regresión de síntomas es, por supuesto, posible en las demancias reversibles (p.ej., demencia causada por hipertiroidismo, presión hidrocefálica anormal y tumores cerebrales) cuando se inicia el tratamiento. El curso de la demencia puede variar desde una progresión constante (lo normal en las demencias de tipo Alzheimer), al empeoramiento cada vez más rápido (frecuente en la demencia vascular) hasta la demencia estable (que puede observarse en la demencia relacionada con traumatismo craneoencefálico.

Factores psicosociales

Los factores psicosociales pueden afectar la gravedad y el curso de la demencia. Por ejemplo, a mayor inteligencia y nivel educativo premórbido, más capacidad tendrá el paciente para compensar los déficit intelectuales. Los pacientes que experimentan un debut repentino de demencia tienen menos defensas que los que experimentan un debut insidioso. La ansiedad y la depresión intensifican y agravan los síntomas. La pseudodemencia se produce en pacientes deprimidos que se quejan de déficit de memoria pero que, en realidad, sufren un trastorno depresivo. Cuando se trata la depresión, desaparece el efecto cognitivo.

Demencia de tipo Alzheimer

La demencia de tipo Alzheimer puede presentarse a cualquier edad. El DSM-IV sugiere que la edad de aparición se especifique y clasifique como debut temprano (hasta los 65 años) o como debut tardío (a partir de los 65 años). Aproximadamente, la mitad de los pacientes experimentan los primeros síntomas entre los 65 y los 70 años. El curso del trastorno suele caracterizarse por un declive gradual durante 8 o 10 años, aunque puede ser mucho más rápido o mucho más gradual. Cuando los síntomas de la demencia se hacen graves, la muerte suele acontecer en poco tiempo.

Demencia vascular

En contraste con el debut de demencia de tipo Alzheimer, el debut de la demencia vascular suele ser repentino. También en contraste con el Alzheimer, hay más conservación de la personalidad en pacientes con demencia vascular. Más arriba se ha definido el curso de esta demencia como de fases largas y poco uniforme; sin embargo, las técnicas depuradas de imagen cerebral revelan que los pacientes con demencia vascular presentan un curso clínico tan gradual y suave como el que se asocia de forma característica a la demancia de tipo Alzheimer.

TRATAMIENTO

Algunos casos de demencia son tratables porque el tejido cerebral disfuncional puede recuperarse si el tratamiento se inicia a tiempo. En cuando se sospeche el diagnóstico, es esencial llevar a cabo la historia médica completa, el examen físico y las pruebas de laboratorio, que incluyan la técnica de imagen cerebral más apropiada. Si el paciente padece una demencia tratable, la terapia debe dirigirse al trstorno subyacente.

El tratamiento general de los pacientes demenciados consiste en proporcionarles una atención médica de apoyo, apoyo emocional para el paciente y su familia y tratamiento farmacológico de lso síntomas específicos, incluidas las alteraciones de conucta. En el tratamiento sintomático debe incluir el mantenimiento de una dieta nutritiva, ejercicio adecuado, terapia de actividades y recreativa, asistencia a los problemas visuales y auditivos, y tratamiento de los problemas médicos asociados, como infecciones del tracto urinario, úlceras de decúbito y disfunciones cardiopulmonares. Se debe prestar especial atención a los cuidadores y familiares que deben aprender a manejar la frustración, el duelo y el agotamiento psicológico derivados de la atención continua al paciente durante un largo período.

Establecido el diagnóstico de demencia vascular, deben identificarse los factores de riesgo que pueden contribuir a la enfermedad cerebrovascular, para que reciban la terapia adecuada. Entre ellso esán la hiper tensión, hiporlipidemia, obesidad, enfermedad cardíaca, diabetes o dependencia alcohólica. Debe aconsejarse a los fumadores que dejen su hábito, ya que el abandono del tabaco suele asociarse a una mejor perfusión cerebral y funcionamiento cognitivo.

Tratamientos farmacológicos

Tratamientos actuales disponibles. Se pueden prescribir benzodiacepinas para el insomnio y la ansiedad, antidepresivos para la depresión y antipsicóticos para los delirios y alucinaciones; sin embargo, hay que ser conscientes de los posibles efectos idiosincrásicos de cirtos fármacos en ancianos (como excitación paradójica, confusión y sedación excesiva). En general deben evitarse los fármacos con propiedades anticolinérgicas, aunque existen datos que muestran que la tioridacina, de fuerte actividad anticolinérgica, puede ser especialmente efectiva para el control de la conducta en pacientes dementes cuando se administra en dosis pequeñas. Las benzodiacepinas de acción corta en dosis pequeñas son la medicación ansiolítica y sedante más apropiada para los pacientes dementes. También puede usarse zolpidem como sedante.

El FDA (Food and Drug Administration) ha aceptado la tetra-hidroaminoacridina (no comercializada en España) como tratamiento en la enfermedad de Alzheimer. Es un fármaco inhibidor de la actividad colinesterásica, de acción prolongada y moderada con la que se ha documentado una mejoría significativa del 20 al 25% de los pacientes. Por su actividad colinomimétrica, algunos pacientes pueden tener intolerancia a sus efectos secundarios. Otros deben también suspender el tratamiento por el aumento de las enzimas hepáticas.

Tratamientos experimentales. En la actualidad, distintas empresas farmacéuticas están desarrollando diversos tratamientos farmacológicos experimentales para tratar el declive cognitivo de la depresión. La mayoría de sus componentes están diseñados para mejorar el funcionamiento del sistema neurotrnsmisor colinérgico. Algunos fármacos que están siendo probados para mejorar el rendiiento cognitivo incluyen mejoradores del metabolismo cerebral en general, bloqueadores de los canales de Ca++ y serotoninérgicos.

Factores psicodinámicos

El deterioro de las facultades mentales tiene una intensa repercusión psicológica en los pacientes con demendia. La experiencia de sí mismo, y de su continuidad en el tiempo, depende de la memoria. como la memoria inmediata se suele perder antes que la emoria remota en la mayoría de los tipos de demencia, muchos pacientes sienten un fuerte malestar porque son capaces de acordarse de cómo eran en el pasado, al tiempo que se dan cuenta del obvio deterioro que sufren. En el nivel más fundamental, el individuo es producto de su funcionamiento cerebral. Por ello, la identidad del paciente empieza a diluirse con el progreso de la enfermedad, y cada vez son capaces de acordarse de menos cosas pasadas. La percepción de estar perdiendo el sentido de identidad puede provocar reacciones emocionales que varían desde la depresión, hasta la ansiedad grave o el terror catastrófico.

Desde un punto de vista psicodinámico, no existe demencia intratable. Los pacientes se benefician con frecuencia de una picoterapia educativa y de apoyo en la que se les explique con claridad el curso de la enfermedad. También puede ser beneficiosa la asistencia en su vivencia de pérdida y la aceptación de su enfermedad. Al tiempo, resulta beneficiosa la atención a aspectos relacionados con la autoestima. Cualquier área de funcionamiento que se mantenga intacta debe explotarse, ayudando al paciente a encontrar actividades que todavía sea capaz de desarrollar correctamente. También puede ser útil la evaluación psicodinámica de las funciones defectuosas del ego y las limitaciones cognitivas. El clínico puede ayudar a encontrar el modo de enfrentarse a ellas, como usar calendarios en el caso de problemas de orientación, establecer horarios para ayudar a estructurar las actividades o tomar notas cuando hay problemas de memoria.

Las intervenciones psicodinámicas con familiares pueden ser de enorme ayuda. El familiar que cuida a un ser querido se enfrenta a sentimientos de culpa, duelo, enfado y agotamiento al verle deteriorarse poco a poco. Un problema frecuente entre los cuidadores es que suelen sacrificarse a sí mismos para cuidar al paciente. Poco a poco, se va desarrollando en ellos un fuerte resentimiento, que suele neutralizarse por el sentimiento de culpa que suele acompañparlo. El clínico debe ayudar a los familiares a entender la compleja mezcla de sentimientos que desencadena la observación del deterioro de un ser querido y puede manifestarle su comprensión y permitirle expresar esos sentimientos. También deb prestarle atención a la tendencia a culpabilizar a los demás o a sí mismo por la enfermedad del paciente, así como al papel que desempeña el paciente demenciado en las vidad de sus familiares.