Los trastornos de ansiedad son los que han sufrido más cambios en sus criterios diagnósticos desde la tercera edición de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), debido a los vertiginosos avances en el conocimiento de la biología de la ansiedad. Durante los últimos 15 años, la psiquiatría americana ha asistido al cambio experimentado en la conceptualización de los trastornos de ansiedad, desde las primeras formulaciones psicodinámicas sobre la neurosis. El resultado es que la palabra "neurosis" se ha eliminado de la nomenclatura oficial, y las divisiones entre los diferentes trastornos de ansiedad se han llevado a cabo en base a la validez y fiabilidad de los criterios clínicos.
Cuando se evalúa a un paciente con ansiedad. el especialista debe distinguir entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica. A un nivel práctico. la ansiedad patológica se diferencia de la normal por la evaluación que hacen de ella los pacientes, sus familias, amigos y el propio clínico. Esta evaluación está basada en la información que aportan los pacientes sobre sus estados internos, sus conductas, y su nivel de funcionamiento. Un paciente con ansiedad patológica necesita que se le practique una evaluación neuropsiquiátrica completa, y que se le aplique un tratamiento individualizado. El especialista no debe perder de vista que la ansiedad puede ser un componente de muchas patologías médicas y otros trastornos mentales, en especial los trastornos depresivos.
Debido a las ventajas que supone para la propia supervivencia el responder con ansiedad ante determinadas situaciones amenazantes, se puede hablar de ansiedad normal frente a ansiedad anormal o patológica. Por ejemplo, la ansiedad es normal en un niño que está asustado por la posibilidad de una separación de sus padres o una pérdida de amor; en su primer día de escuela, es normal que sientan ansiedad; en los adolescentes es normal en la primera cita, en los adultos, cuando se enfrentan a la vejez y a la muerte, y para cualquiera cuando debe enfrentarse a una enfermedad. La ansiedad es un acompañante normal del crecimiento, de los cambios, de la experimentación de cosas novedosas, y del hallazgo de la propia identidad y sentido de la vida. Por el contrario, la ansiedad patológica es una respuesta inapropiada a un estímulo concreto en base a su intensidad o a su duración.

HISTORIA

Hace casi cien años, Sigmund Freud acuñó el térniino de "neurosis de ansiedad" e identificó dos formas de ansiedad; un tipo de ansiedad era el resultado de una represión de la libido. En otras palabras, un incremento fisiológico de la tensión sexual producía el correspondiente incremento en la libido, la representación mental de este estado fisiológico. La consecuencia normal de esta tensión es, según Freud, el acto sexual (coito). Sin embargo, otras prácticas sexuales como la abstinencia o el coitus interruptus impiden la liberación de esta tensión produciendo una neurosis. Entre las patologías resultado de esta ansiedad excesiva relacionada con la contención libidinal se encuentran la neurastenia, hipocondriasis y neurosis de ansiedad. de todas las cuales Freud postuló que tenían una base biológica.
La otra clase de ansiedad se caracterizaba por un sentimiento difuso de preocupación o temor que se originaba en un deseo o pensamiento reprimidos. Esta forma de ansiedad es la responsable de las psiconeurosis histeria, fobias, y neurosis obsesivas. Freud pensaba que estas patologías y la ansiedad asociada a ellas estaban básicamente relacionadas con factores psicológicos más que fisiológicos. El conflicto intrapsíquico era el responsable de la ansiedad y las psiconeurosis, y Freud observó que este tipo de ansiedad era menos intensa que la observada en las neurosis de tipo fisiológico.
Con la publicación en 1926 de Inhibiciones, Síntomas y Ansiedad, Freud creó una nueva teoría de la ansiedad que consideraba tanto la ansiedad externa real como la interna neurótica, como una respuesta a situaciones peligrosas. Identificó dos tipos de situaciones provocadoras de ansiedad. Una de estas situaciones es la estimulación instintiva desmesurada, el prototipo de la cual es la experiencia del nacimiento. En situaciones de esta clase, la excesiva presión del ambiente penetra en las barreras protectoras del ego, produciendo un estado de indefensión y trauma. La segunda situación y la más común implica a la ansiedad que se desarrolla a partir de la anticipación de peligro, más que a partir del peligro en sí mismo. Esta alarma del organismo, conocida como signos de ansiedad, opera a nivel inconsciente y moviliza los recursos del ego para apartar este peligro. Tanto las fuentes de amenaza internas como externas producen tal señal, que conducen al ego a poner en marcha mecanismos de defensa específicos para protegerse o para reducir el grado de excitación instintiva.

ANSIEDAD NORMAL

La sensación de ansiedad la han experimentado prácticamente todos los seres humanos. Este sentimiento se caracteriza por una sensación de aprensión vaga, difusa y desagradable, que a menudo se acompaña de síntomas autonómicos, como dolor de cabeza, sudoración, palpitaciones. opresión precordial. y leves molestias estomacales. Una persona ansiosa también puede sentirse inquieta. como lo indica su incapacidad para estar en un mismo sitio durante bastante tiempo. La constelación de síntomas de ansiedad tiende a variar de una persona a otra.

Miedo y ansiedad

La ansiedad es un signo de alerta; nos avisa de un peligro inminente y permite a la persona tomar las medidas necesarias para hacer frente a la amenaza. El miedo, un signo de alerta similar, debería diferenciarse de la ansiedad. El miedo es una respuesta a una amenaza concreta. conocida, externa y no originada por un conflicto; la ansiedad es una
respuesta a una amenaza inespecífica, interna, vaga, u originada por algún conflicto.
La distinción entre miedo y ansiedad apareció por accidente. El primer traductor de Freud, tradujo erróneamente el término alemán "angst" que significa miedo. por ansiedad. Freud ignoró en general esta distinción que asociaba la ansiedad a un objeto inconsciente y reprimido. y el miedo a un objeto externo y conocido. Por ejemplo, un chico puede asustarse ante unos perros que ladran porque en la actualidad teme a su padre. e inconscientemente lo asocia a estos perros.
De acuerdo con las formulaciones psicoanalfticas posfreudianas. la separación del miedo y la ansiedad puede justificarse desde el punto de vista psicológico. La emoción causada por un coche que se acerca a gran velocidad mientras una persona cruza la calle, difiere del malestar vago e inespecífico que uno puede experimentar cuando se conoce gente nueva en un ambiente no habitual. La principal diferencia psicológica entre las dos respuestas emocionales es la naturaleza aguda del miedo frente a la cronicidad de la ansiedad.
Charles Darwin señaló que la palabra "miedo" derivaba de palabras que significaban súbito y peligroso. La duración también parece ser un aspecto de gran relevancia en el fenómeno neurofisiológico de la ansiedad y el miedo. En 1896, Darwin proporcionó la siguiente descripción psicofisiológica de un miedo agudo convirtiéndose en pánico.
El miedo suele ir precedido por una sorpresa, y está tan relacionado con ésta que produce un aumento instantáneo de los sentidos de la vista y el aprendizaje. En ambos casos los ojos y la boca se abren más de lo normal y las cejas se elevan. En un primer momento, el hombre asustado se queda quieto como una estatua, inmóvil y sin respiración, o se agacha como si de forma instintiva quisiese escapar de la observación. El corazón late de prisa y violentamente, como si golpease contra las costillas; pero es muy dudoso que después rinda mejor de lo que lo hace normalmente, ya que envía gran cantidad de sangre a todas las partes del cuerpo; la piel palidece al instante y puede aparecer una sensación incipiente de desmayo. No obstante, esta palidez de la cara se debe en gran parte, o exclusivamente, a que los centros vasomotores se ven afectados de tal manera que causan una contracción de las pequeñas arterias de la piel. Que la piel se ve muy afectada por esta sensación de miedo, podemos observarlo en la forma inexplicable y maravillosa en que súbitamente transpira. Esta exudación es una de las características más llamativas, ya que la cara después se enfría y de aquí deriva el término "sudor frío"; mientras, las glándulas sudoríparas vuelven a activarse cuando la cara recupera el calor. El vello de la piel se eriza y los músculos superficiales se tensan. De forma concomitante a la acción del corazón. la respiración se acelera. Las glándulas salivares actúan de forma irregular; la boca se seca, y se abre y se cierra repetidas veces. También he notado que en una situación de miedo leve aparece una fuerte tendencia a bostezar. Uno de los síntomas mejor definidos es el temblor de todos los músculos del cuello, que se observa en primer lugar en los labios. Por este motivo y debido a la sequedad de boca, la voz se vuelve ronca o diferente, o puede fallar.
A medida que el miedo se incrementa y evoluciona hacia el terror, observamos diferentes consecuencias en función de las violentas emociones a las que estamos sometidos. El corazón late de una forma salvaje o puede fallar y producir un desmayo; aparece una palidez semejante a la de la muerte; se respira trabajosamente; las aletas nasal es se dilatan de forma ostensible; aparece un movimiento tembloroso y convulsivo de los labios, un temblor en las mejillas (que suelen estar hundidas), y la garganta se aclara continuamente; los ojos, desorbitados, están fijos en el objeto del terror; o pueden moverse inquietamente de un lado a otro, las pupilas están muy dilatadas. Todos los músculos del cuerpo se vuelven rígidos, o pueden empezar a moverse de forma convulsiva. Las manos se abren y se cierran continuamente, a menudo con un movimiento crispado. Los brazos pueden agitarse como si se intentase alejar el peligro o pueden moverse de forma incontrolada alrededor de la cabeza. En otros casos existe una tendencia súbita a enfrentarse de una forma temeraria, y tan fuerte es esto que los soldados más intrépidos se ven atrapados por un súbito
pánico.

Funciones adaptativas de la ansiedad

Cuando se considera simplemente como un signo de alerta, la ansiedad puede equipararse al miedo. La ansiedad nos avisa de amenazas externas o internas; es un seguro de vida. Al nivel más inferior, la ansiedad nos avisa de amenazas de daños físicos, dolor, indefensión, posibles castigos o de la frustración de las necesidades sociales o corporales; de la separación de las personas amadas; de la "amenaza" del éxito personal, y por último, de la amenaza del vacío de la vida de uno mismo. Impulsa a la persona a llevar a cabo los pasos necesarios para prevenir esta amenaza, o para minimizar sus efectos. Ejemplos en la vida diaria son la preparación de un examen, el evitar que una pelota nos rebote en la cabeza, entrar a escondidas en el dormitorio para evitar un castigo, y correr para no perder el último tren. De esta forma, la ansiedad evita daños avisando a la persona para que ponga en marcha mecanismos que alejen la amenaza.

Estrés, conflicto y ansiedad

El que un suceso sea percibido como estresante depende de la naturaleza del mismo y de los recursos de cada persona, defensas psicológicas, y mecanismos de afrontamiento. Todo implica al ego, una abstracción colectiva para referirse al proceso por el cual una persona percibe, piensa y actúa respecto a los estímulos internos y externos. Una persona cuyo ego funciona apropiadamente está en equilibrio adaptativo tanto con su mundo interno como con el externo; si el ego no funciona adecuadamente y el desequilibrio resultante se mantiene durante bastante tiempo, la persona experimenta una ansiedad crónica.
Tanto si el desequilibrio es externo, entre las presiones del mundo exterior y el ego de la persona, o interno, entre los impulsos del paciente (p. ej., agresivos, sexuales y de dependencia) y la consciencia, se produce un conflicto. Los conflictos causados por sucesos externos suelen ser interpersonales, mientras que los causados por sucesos internos suelen ser intrapsíquicos o intrapersonales. Una combinación de ambos es
posible, como en el caso de los empleados que tienen un jefe demasiado exigente y crítico y que deben controlar sus impulsos para atacarle por el miedo a perder el empleo. Los conflictos interpersonales e intrapsíquicos suelen de hecho combinarse porque las personas son seres sociales y sus principales conflictos suelen ser con las demás personas.

Síntomas psicológicos y cognitivos

La ansiedad tiene dos componentes: 1) la conciencia de las sensaciones fisiológicas (como las palpitaciones y la sudoración) y 2) la conciencia de estar nervioso y asustado. La ansiedad puede incrementarse con un sentimiento de vergüenza "los otros se darán cuenta de que estoy nervioso", Muchas personas se asombran al darse cuenta de que los demás no perciben su nerviosismo, o si se dan cuenta, no pueden apreciar con exactitud la intensidad de esta ansiedad.
Además de los efectos motores y viscerales, la ansiedad afecta a los procesos de pensamiento, a la percepción y al aprendizaje. Tiende a producir confusión y distorsiones de la percepción, no sólo en cuanto al tiempo y al espacio, sino respecto a la gente y al sentido de los diferentes sucesos. Estas distorsiones pueden interferir con el aprendizaje dificultando la concentración, la memoria y alterando la capacidad de relacionar unas cosas con otras, es decir, de hacer asociaciones.
Un aspecto importante de las emociones son sus efectos sobre la atención selectiva. Las personas ansiosas pueden seleccionar ciertas cosas de su ambiente y descuidar las otras en sus esfuerzos por probar que les está justificado el considerar la situación como amenazante y el responder en consecuencia. Si justifican su miedo de este modo, sus ansiedades aumentan por efecto de las respuestas selectivas, creándose un círculo vicioso de ansiedad, percepciones distorsionadas y aumento de la ansiedad. Si por el contrario, se aseguran a sí mismos de una forma errónea mediante el pensamiento selectivo, puede reducirse la ansiedad apropiada y pueden dejar de tomar las precauciones necesarias.

ANSIEDAD PATOLÓGICA

Teorías psicológicas

Tres grandes escuelas psicológicas psicoanalítica, conductual y existencial han contribuido a crear un concepto teórico sobre las causas de la ansiedad. Cada una de ellas es útil en el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad, tanto desde el punto de vista conceptual como práctico

Teorías psicoanalíticas.

La evolución de las teorías de Freíd sobre la ansiedad puede trazarse desde el texto "Fobias y Obsesiones" en 1895, el libro Estudios sobre la Histeria del mismo año, y el libro Inhibiciones, Síntomas, y Ansiedad: de 1926. En esta última obra, Freíd propuso que la ansiedad es un signo del ego de que algún impulso inaceptable está presionando para hacerse consciente, y así, descargar. Como signo, la ansiedad impulsa al ego a defenderse de forma activa contra las presiones del interior. Si la ansiedad se eleva por encima de su nivel de intensidad característico. Puede adquirir toda la furia de un ataque de pánico. Teóricamente, la represión por sí misma provoca una restauración del equilibrio psicológico sin que aparezcan síntomas, ya que una represión efectiva contiene todos los impulsos Y los afectos y fantasías asociados, devolviéndolos al nivel inconsciente. Si la represión no es efectiva como defensa, otros mecanismos de este tipo (como la conversión, el desplazamiento y la regresión) pueden producir formaciones sintomáticas, provocando así el cuadro típico de un trastorno neurótico (como las neurosis histéricas, fóbicas y obsesivo-compulsivas).
Dentro de la teoría psicoanalítica, se consideran cuatro tipos de ansiedad, dependiendo de la naturaleza de las consecuencias temidas: la ansiedad del impulso o del Ello, la ansiedad de separación, la ansiedad de castración, y la ansiedad del superego. Estas variedades se ha especulado que se gestan en diferentes estadios del crecimiento y el desarrollo. La ansiedad del impulso o del Ello está relacionada con malestares difusos y primitivos de los bebés cuando se sienten abrumados por necesidades y estímulos sobre los cuales su estado de indefensión no les proporciona ningún control. La ansiedad de separación aparece en niños más mayores pero aún en la fase preedípica, que temen perder el amor o incluso temen el abandono de sus padres si fracasan en el control y dirección de sus impulsos hacia las demandas y estándar de éstos. Las fantasías de castración que caracterizan la fase edípica, particularmente en relación con el desarrollo de los impulsos sexuales en el niño, se reflejan en la ansiedad de castración del adulto. La ansiedad del Superyó es el resultado directo del desarrollo final de esta instancia que marca el paso del complejo de Edipo y el inicio del período prepuberal de latencia.
Los psicoanalistas difieren sobre las fuentes y naturaleza de la ansiedad. Ano Rank, por ejemplo, situó la génesis de la ansiedad en el trauma del nacimiento. Harry Stack Sullivan destacó la relación precoz entre la madre y el niño y la transmisión de la ansiedad materna a éste. A pesar de las discrepancias entre las diferentes escuelas, el tratamiento de los trastornos de ansiedad suele ser de larga duración, mediante psicoterapias introspectivas o psicoanálisis dirigidos a la formación de una transferencia que permita volver a trabajar sobre el desarrollo del problema y la resolución de los síntomas neuróticos.

Teorías conductuales.

Las teorías conductuales o basadas en el aprendizaje sobre la ansiedad han proporcionado algunos de los tratamientos más efectivos para los trastornos de este tipo. Las teorías conductuales afirman que la ansiedad es una respuesta condicionada a estímulos ambientales específicos. En un modelo de condicionamiento clásico, una persona que no tiene alergias a los alimentos puede enfermar tras comer pescado en mal estado en un restaurante. Las siguientes exposiciones al pescado pueden hacer que la persona se sienta enferma. A través de la generalización, esta persona puede desconfiar de la comida preparada por los demás. Como una causa alternativa, las personas pueden aprender a tener respuestas internas de ansiedad imitando las respuestas de ansiedad de los padres (teoría del aprendizaje social). En cada caso, el tratamiento suele ser alguna forma de desensibilización mediante la exposición repetida al estímulo ansiógeno, todo ello complementado con algún tipo de abordaje cognitivo.
En los últimos años, los defensores de las teorías conductuales han mostrado un marcado interés por los abordajes cognitivos a la conceptualización y tratamiento de los trastornos de ansiedad, y los teóricos cognitivistas han propuesto alternativas a los modelos de aprendizaje tradicionales en este tema. La conceptualización cognitiva de los estados de ansiedad no fóbica sostiene que patrones van acompañados o precedidos de las conductas mal adaptativas y a los problemas emocionales de pensamiento distorsionados, defectuosos y contraproducentes. De acuerdo a un modelo, los pacientes que sufren trastornos de ansiedad tienden a sobreestimar el grado de peligro y la probabilidad de perjuicio en una situación dada, y tienden a infravalorar sus capacidades de afrontar las amenazas que perciben contra su bienestar físico y psicológico. Este modelo afirma que los pacientes con un trastorno por crisis de angustia suelen tener pensamientos de pérdida de control y miedo a morir que siguen a las sensaciones fisiológicas inexplicables (como palpitaciones.. taquicardia, etc.), pero que preceden y después acompañan a las crisis de angustia.

Teorías existenciales.

Las teorías existenciales sobre esta emoción proporcionan modelos para el trastorno de ansiedad generalizada, en la cual no existe ningún estímulo específico identificable para los sentimientos crónicos de ansiedad. El concepto central de la teoría existencial es que una persona toma conciencia del profundo vacío de su vida, sentimientos que pueden ser incluso más desagradables que la aceptación de la propia muerte. La ansiedad es la respuesta de la persona al enorme vacío de su existencia y a la falta de sentido de la misma. La preocupación existencial puede verse incrementada por el desarrollo de armas nucleares.

 TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-IV

 El DSM-IV contiene los siguientes trastornos de ansiedad: trastorno por crisis de angustia con agorafobia o sin ella, agorafobia sin historia de crisis de angustia, fobia social y específica, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada (todos ellos expuestos en diferentes secciones de este capítulo), trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, y trastorno de ansiedad no especificado, incluyendo el trastorno mixto ansiedad-depresión (que se expondrá posteriormente).
Prácticamente todos los bebedores de alcohol en algunas ocasiones por lo menos han utilizado esta sustancia para reducir su ansiedad, a menudo en el contexto social. Por el contrario, estudios bien controlados demuestran que los efectos del alcohol sobre la ansiedad son variables, y que pueden ser afectados de manera significativa por el género, la cantidad de alcohol ingerido y las actitudes culturales. No obstante los trastornos debido al uso del alcohol y los relacionados con otras sustancias se asocian por lo común con trastornos de ansiedad. Los trastornos por el uso del alcohol son unas 4 veces más comunes entre pacientes con trastorno de pánico que entre la población en general y unas 3 veces y media más comunes en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, y unas 2 veces y media más comunes en pacientes con fobias. En varios estudios se ofrecen datos que indican que las diátesis genéticas tanto para los trastornos de ansiedad como para los trastornos por el uso de alcohol pueden estar cosegregados en algunas familias.

Trastorno mixto ansiedad-depresión.

El DSM-IV sigue las directrices de la décima revisión de la International Classification of Diseases (ICD-IO) al incluir en su apéndice, como ejemplo de trastorno de ansiedad no especificado, el trastorno mixto ansiedad-depresión. Este trastorno engloba a los pacientes que presentan síntomas de ansiedad y depresión que no cumplen criterios ni para un trastorno de ansiedad ni para un trastorno del estado de ánimo. La combinación de estos síntomas provoca un deterioro muy importante en el funcionamiento cotidiano de una persona. Esta patología parece ser particularmente prevalente entre los pacientes de asistencia primaria y los pacientes ambulatorios de los centros de salud mental. No obstante, las personas que no están de acuerdo con este diagnóstico afirman que el trastorno está en los límites de la normalidad y no merecería la clasificación de trastorno mental. También afirman sus detractores que la existencia del mismo impide al especialista tomarse el tiempo necesario para obtener una historia psiquiátrica completa que permita diferenciar los verdaderos trastornos de ansiedad de los verdaderos trastornos depresivos.

EPIDEMIOLOGÍA.

Es frecuente que coexistan un trastorno depresivo mayor Y un trastorno por crisis de angustia. Más de dos tercios de los pacientes con síntomas depresivos presentan también síntomas claros de ansiedad, y un tercio cumplirían los criterios diagnósticos para el trastorno por crisis de angustia. Los investigadores afirman que de un 20% a un 90% de todos los pacientes con un trastorno por crisis de angustia presentan episodios de trastorno depresivo mayor. Estos datos sugieren que la coexistencia de síntomas depresivos y de ansiedad, ninguno de los cuales cumplirían criterios para un trastorno depresivo o de ansiedad puede ser muy común. A pesar de todo, hasta el momento no se dispone de datos epidemiológicos oficiales sobre el trastorno mixto ansiedad-depresión. En cualquier caso, algunos especialistas e investigadores han estimado que la prevalencia de este trastorno en la población general es de más de un 10% Y en los centros de asistencia primaria, de más de un 50%. aunque algunas estimaciones más conservadoras sugieren una prevalencia del 1 % en la población general.

ETlOLOGIA.

Cuatro líneas de investigación sugieren que los síntomas de depresión y los síntomas de ansiedad están relacionados causalmente en algunos pacientes afectados. Primero, cierto número de investigadores ha descrito hallazgos neuroendocrinos similares en los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad, en particular el trastorno por crisis de angustia, incluyendo una respuesta difusa del cortisol a la hormona adrenocorticotropa (ACTH), y una respuesta inespecífica de la hormona del crecimiento a la clonidina, de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), y de la prolactina a la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Segundo, otros investigadores han aportado datos que indican que la hiperactividad del sistema noradrenérgico es un factor causal en algunos pacientes con trastornos depresivos y en algunos con un trastorno por crisis de angustia. En concreto, tales estudios han hallado mayores concentraciones de un metabolito de la noradrenalina, el 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (MHPG) en la orina, plasma y LCR de los pacientes que están experimentando una crisis de angustia. Al igual que en otros trastornos depresivos o de ansiedad, la serotonina y el ácido y aminobutírico pueden estar implicados en la etiología del trastorno mixto depresión-ansiedad. Tercero, muchos estudios han hallado que las sustancias serotoninérgicas, como fluoxetina y clomipramina, son útiles tanto en el tratamiento de los trastornos depresivos como en el de los trastornos de ansiedad. Cuarto, algunos estudios familiares han aportado datos que indican que los síntomas de ansiedad y depresión están relacionados genéticamente, por lo menos en algunas familias.

DIAGNÓSTICO.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV son similares a los del ICD-IO, y se requiere la presencia de síntomas subsindrómicos tanto de ansiedad como de depresión, y que estén presentes algunos síntomas autonómicos, como temblor, palpitaciones, boca seca, y molestias estomacales. Algunos estudios preliminares han indicado que la sensibilidad de los médicos de medicina general hacia este síndrome es baja, aunque esta falta de concienciación puede reflejar la ausencia de una etiqueta di agnóstica apropiada para estos pacientes.

SINTOMAS CLINICOS.

Los síntomas clínicos del trastorno mixto ansiedad-depresión son una combinación de algunos de los síntomas propios de los trastornos de ansiedad y algunos de los síntomas depresivos típicos. Además, los síntomas de hiperactividad autonómica como molestias gastrointestinales, son frecuentes y contribuyen a que estos pacientes sean visitados con mayor frecuencia en las consultas no psiquiátricas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos depresivos y de ansiedad, y los trastornos de personalidad. De entre los trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada es uno de los que con mayor probabilidad se solapa con el trastorno mixto ansiedad-depresión. Entre los trastornos del estado de ánimo, el trastorno distímico y el trastorno depresivo menor son los que con más frecuencia se solapan con el trastorno mixto ansiedad-depresión. Entre los trastornos de personalidad, el trastorno por evitación, por dependencia, y el obsesivo compulsivo pueden presentar síntomas similares a los observados en el trastorno mixto ansiedad-depresión. También deben considerarse los trastornos somatoformes. Únicamente la historia psiquiátrica completa, el examen del estado mental y un buen conocimiento de los criterios específicos del DSM-IV pueden ayudar al especialista a diferenciar entre las distintas entidades nosológicas.

CURSO y PRONÓSTICO.

En base a los datos clínicos de que se dispone hasta el momento, parece ser que es igualmente probable que los pacientes empiecen con síntomas predominantes de ansiedad o de depresión o con síntomas mixtos. Durante el curso del trastorno, los síntomas pueden irse alternando. En estos momentos no se conoce cuál es el pronóstico.

TRATAMIENTO.

Como en estos momentos no se dispone de estudios adecuados que comparen modalidades terapéuticas de este trastorno, el especialista suele tratar al paciente en base a los síntomas presentes en ese momento, su gravedad y a su experiencia previa con las diferentes modalidades terapéuticas. Estos abordajes terapéuticos pueden incluir tratamientos de duración limitada, como la terapia cognitiva o las técnicas de modificación de conducta, aunque algunos especialistas suelen utilizar psicoterapias menos estructuradas, como las de orientación introspectiva. La farmacoterapia puede consistir en ansiolíticos, antidepresivos o ambos. De entre los ansiolíticos, algunos datos indican que las triazolobenzodiacepinas (como el alprazolam) pueden ser las más indicadas por su eficacia en el tratamiento de la depresión asociada a los síntomas de ansiedad. También puede estar indicada una sustancia que afecta a los receptores serotoninérgicos tipo lA (5-HT1A) como la buspirona. De entre los antidepresivos, a pesar de las teorías noradrenérgicas que relacionan los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos, los antidepresivos serotoninérgicos como la fluoxetina, pueden ser los más eficaces en el tratamiento del trastorno mixto ansiedad-depresiónm, aunque se carece de datos que apoyen esta afirmación